脊髓损伤后手功能重建
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第344页（14754字）
上肢瘫痪会导致其主要功能的损害。特别是双侧瘫痪时，应付日常活动的能力也严重受损。如果一个肢体中的肌－腱单位的功能尚存，可以考虑转移此功能单位到另一处，即牺牲一个功能而恢复另一功能。而恢复诸如夹捏(pinch grip)等简单的能力可以使肢体的功能得到很大的改善。
一、历史
肌腱转移应用于上肢功能重建中的历史已超过一个世纪。起初，这项技术用于产科的臂丛麻痹或脊髓灰质炎继发的麻痹的功能重建术中。随着手外科的发展，肌腱转移技术也得到了进一步发展。20世纪中叶，肌腱转移技术在复合性周围神经损伤包括正中神经、尺神经和桡神经损伤等的应用上有更大进展。许多外科医生对此领域的发展作出了贡献，其中包括Bunnell、Boyes、Brand、Burkhalter、Goldner、Littler、Moberg，、Omer、Phalen、Riordan和Zancolli等。
20世纪的后叶，显微外科技术的进展，使游离肌肉移植作为麻痹功能重建术的一种手段成为可能。当功能性电刺激和显微外科等新技术为重建术添加新的内容的同时，肌腱转移仍然是上肢麻痹处理中的一个主要手段。
二、病因学
上肢麻痹通常是周围神经系统创伤和直接损伤的结果。贯通伤可导致正中神经、尺神经或桡神经的横断，若位置靠近心端时可引起臂丛损伤。钝挫伤并不常导致周围神经的损伤，而是更多地伤及臂丛或神经根，从而可能损及上肢的运动功能。
创伤同时也是脊髓损伤导致上肢麻痹的首要原因，它可引起双侧功能的丧失，但两侧功能受损的程度可能不同。
除了创伤之外，其他原因引起的神经源性麻痹也可发生，而且手术处理的效果往往不佳。这些原因包括卒中和多发性硬化或脑瘫等神经源性疾病。
肌腱和肌肉实质的丧失可能由创伤或风湿性疾病引起。磨损导致的肌腱断裂或风湿疾病引起的肌腱弱化通常使肌腱实质受到很大的破坏，而需要肌腱转移来替代其丧失的功能。手和腕的每一条肌腱的断裂可能都和类风湿性关节炎有关，后者通常引起手指或拇指伸肌腱的断裂。
三、病理生理学
麻痹可能继发于直接的肌肉破坏，但通常由失神经支配引起。所以，从生理学的角度，对上肢麻痹首先要考虑神经支配的情况。对神经损伤可分为1～5级(表15－1)。
表15－1 神经损伤的分级
注：根据Sunderland的神经损伤分级。
分级为1级或2级的麻痹可能是暂时性的现象，4级或5级的神经损伤则可能永久存在。1级或2级的神经损伤不需要任何处理也可以完全恢复。
在处理损伤引起的急性和亚急性麻痹时，应尽早确定4级和5级的损伤，以便进行适当的干预治疗。失神经支配的肌肉在9～18个月内对神经支配恢复术或低振幅的电刺激治疗都不起反应。一旦神经支配恢复重建术对肌肉不再有效，则应改为肌腱转移术或辅助装置进行治疗。
由于麻痹可能是上运动神经元性或下运动性神经元性损伤的结果，应多考虑是否脊髓性麻痹。对于下运动神经元完好的病例，其肌肉对低振幅电刺激仍敏感。如肌肉有神经支配，则其对转移神经进行神经支配恢复术治疗的有效性并不确定。如合并有下运动神经元损伤，早期神经转移或永久性肌腱转移术则是除外源辅助装置之外惟一的重建手段。
连续的肌电图(EMGs)检查有助于鉴别肌肉功能的恢复与否。损伤后第3周的EMG可见失神经支配的纤维性颤动；第6～12周重复EMGs检查可出现神经支配恢复的迹象；若在3个月后仍未出现，特别是对于邻近损伤处的肌肉，则不大可能自行康复。
由于神经轴突的再生速率约为每天1mm，故在考虑进行肌腱转移之前需预留出足够的时间以供神经恢复乃至痊愈。失神经支配的肌肉往往易于纤维化和挛缩。纤维化对肌肉和关节功能有负面影响。关节的纤维化和强直，会降低重建术疗效。因此，在等待运动功能重建的同时，应尽早开始被动锻炼以维持关节的活动度，避免关节强直。
四、临床
(一)病史
病史对了解可能的损伤部位和预知可能恢复的程度很重要，特别是功能丧失的情况、损伤如何发生、何时发生及如何治疗等在制定治疗方案时都是非常重要的。
最初的或亚急性的治疗效果对重建策略的制定影响极大。若已行神经修复或神经转移术，则在考虑行肌腱转移之前预留出足够时间，以让神经有足够的恢复时间，从而评估初步治疗的效果。
高能创伤如枪弹伤等可导致不同程度的相差极大的神经损伤，有些可以自行恢复，其他的则是4级或5级的损伤，其病情会迁延很长的一段时间。中枢神经的枪弹伤往往产生难以预知的上、下神经元联合损伤。相反，低能损伤如锐器穿通伤则导致周围神经的断裂，这种情况适于进行神经修复，并易获成功。钝器伤的损伤分级在最初时较难确定。
对于所有的病例，在考虑选择肌腱转移进行修复重建之前应明确此项治疗是否可以产生足够的疗效。伤后立即行EMGs检查，并在6周后再做一次，有助于确定哪种功能可能得到恢复。若6周后仍缺乏神经支配的证据，如有可能，应进一步探查并予以修复，如观察期内肌肉功能未能自行恢复或修复的效果不佳，则应考虑肌腱转移术以重建丧失的功能。
(二)患者的期望值
治疗前必须了解病人对功能重建的预后有多大的期望。病人的期望应与目前可供选择的治疗手段的疗效相符。若疗效一般，而病人的期望值过高，可能导致病人不满。
(三)体格检查
特别要注意检查关节状态、感觉的状况、软组织覆盖的情况、哪些肌肉有功能、哪些肌肉功能丧失等。我们的习惯是用皮刀测试感觉并进行记录，记下软组织覆盖范围及记录相关关节的柔顺度，一般由近端到远端进行肌肉的手法检查。
整个过程从检查肩部肌肉特别是三角肌(前份、中份、后份)、背阔肌、胸大肌及肩关节不全脱位的情况开始，依次检查肱三头肌及肱二头肌群及肱桡肌(BR)。接着检查前臂旋前、旋后、腕关节伸展及屈曲功能。检查伸腕功能时，Higgs曾尝试了解此伸展动作是否仅由桡侧腕长伸肌(ECRL)引起，还是由ECRL和桡侧腕短伸肌(ECRB)共同作用。要区分仅由ECRL产生的伸展动作及由ECRL和ECRB共同作用的伸展动作比较困难，最后还是要在手术室中检查。由于桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌都可用于肌腱转移，故需明确它们各自的功能状态。
随后检查手指和拇指的屈、伸功能，最后评价手内在肌的功能。应特别关注拇指对掌功能及有无“爪形手”畸形。
(四)适应症
肌腱转移手术主要用于替代或重建缺失的功能。显然不可能要求转移的肌腱能活动一个僵直的关节。为进行功能重建，需要手术的关节必须柔顺，其被动活动范围应能满足功能的需要。若关节柔顺度不够，则需进行松解，最好先用手法治疗。如手法治疗失败，在肌腱转移之前可能需要手术松解关节，术后进行被动运动训练以保持关节柔软。应预留足够的时间使手术创伤的组织能够得到恢复。Higgs在进行肌腱转移术前通常至少留出3个月，但最好是6个月。
若手部的感觉缺失，应在肌腱转移术之前或同时，恢复其保护性的感觉。麻木的手要行使正常的运动功能较困难，几乎难以行肌腱转移术。
为了恢复手或前臂的运动功能，必须要有适合转移的供体。一般来说，适合的肌肉应具有正常的神经支配，可行使额外的功能，而且这种额外的功能不是绝对必需的，因为它对肢体的整体功能并非必不可少，可被“牺牲掉”。除了在某些特殊的情况下，否则复神经支配的肌肉并不适于作为供肌。常用的可作为供肌及可恢复的功能见表15－2及表15－3。
表15－2 上肢的功能及肌腱转移术中常用的供肌
表15－3 常用供肌肌肉及接受替代的肌肉
(五)相关解剖及禁忌症
1．相关解剖
应精选能与待恢复功能产生协同作用的肌肉作为供肌。腕伸肌群和指屈肌群就是一个协同肌群的例子。正常活动中，腕伸肌群收缩的同时指屈肌也被触发收缩。这一活动能稳定腕部，使指屈肌收缩的效果达到最优化。这就使腕伸肌成为肌腱转移术供肌肌肉的较好选择，以利于提供手指屈曲的功能。腕伸肌通常和指屈肌同时收缩，这使得术后运动功能的再训练变得容易。
其他一些协同肌群包括腕屈肌群和拇指／手指伸肌、示指固有伸肌和拇长伸肌等。
相反地，若一组肌肉松弛的同时另一组是收缩，那么病人要学会自主控制将更为困难。比如，用腕屈肌提供手指屈曲的功能或腕伸肌提供手指伸展的功能等，这些都是不同步或不协调的活动。
与所要行使的特定功能无直接关系的肌肉有时是极好的供肌。例如肱桡肌，它经常用于替代手指或拇指的屈曲、腕关节和手指或拇指的伸展等功能。肱桡肌的肌力、收缩幅度及其额外的功能的特性(即其他肌肉可不同程度代替其功能)等使其经常被作为供肌肌肉。旋前圆肌则是行使腕关节伸展功能的替代肌。
除了要考虑合适的供肌外，还要注意供肌的收缩幅度和其替代行使功能的能力应尽可能相匹配。替代能力一般和肌肉的横截面积有关，而收缩幅度则与肌纤维的长度有关。
最好只是纯粹转移肌－腱单位而不需植入移植物(graft)加强，但也并非绝对，当合适的供肌不能完全符合要求(如不够长)，也可应用肌腱移植物插入以增强之。
供肌应只用于替代一种的功能，而且最好只跨过一个关节。转移的肌肉若要跨过两个关节，而且要使两个关节都产生运动，增加功能恢复的难度，有时可能难以实现。若确需要横跨一个以上的关节，最好适当固定其中一个关节以利于功能的最优化。例如，应用肱桡肌转移可较好地替代肱三头肌功能，如其能稳定肘关节在伸展位则可提高转移的功能。实际情况是，企望转移一个肌－腱单位能提供一个以上的功能，其结果往往令人失望。
2．禁忌症
肌腱转移惟一的绝对禁忌症是缺乏合适的供肌。肌力小于5级的肌－腱单位转移是相对禁忌症。与此类似，失神经支配之后复神经支配的肌肉作为肌腱转移的供肌也是相对禁忌症。对患有进展性神经肌肉疾病的病人，计划进行转移之前需慎重考虑，因其潜在的疾病可能会影响到转移的功能单位。最后，要使欠柔软的关节产生运动，应用转移术可能难以达到满意的效果。
(六)检查
1．实验室检查
对需要肌腱转移的病人应该检查以明确哪些肌肉适于转移、哪些肌肉的功能需要恢复等。
惟一需要的实验室检查是有关确认病人能否耐受手术的检查项目。
2．影像学检查
对僵硬的关节行X射线照片，以明确能使关节柔顺度增加的可能性。若与待恢复功能有所涉及的关节有严重的关节炎状况，则施行转移术属于相对禁忌症。
3．其他检查
若功能的丧失是继发于神经源性疾病或周围神经损伤，神经传导检查(NCS)和EMG可有助于区分永久性损伤和恢复期损伤。EMG检查能早期显示失神经支配的图式，随后则可见复神经支配的证据。运动单位的电位信号在亚急性期(6周到3月)没有出现的话，提示不大可能得到恢复。
(七)治疗
1．内科治疗
对于神经性疾病，某些内科治疗可能有效，并可从麻痹中得到长期恢复。在脊髓损伤时，功能运动依赖性疗法通过改善损伤的程度而改善疗效。对所有的病例，在等待损伤稳定或功能恢复的同时，有必要进行被动锻炼保持关节柔软。因为当关节僵硬时，功能恢复或以后进行重建等将难以成功。
要保证关节柔软，最简单的方法是一开始就要防止其僵硬，通过主动的和被动的运动以保持关节的柔顺。显然，大多数措施包括被动运动的方法和家庭治疗方案，都需要病人的积极参与。
除手术重建外，还有矫正工具、夹板或假肢等方法可供选择(图15－1)。
图15－1 上肢麻痹中应用的辅助装置
2．手术治疗
A．正中神经麻痹
高位正中神经损伤可导致旋前功能、示指深屈肌功能、全部手指的指浅屈肌功能、拇指的屈曲功能及对掌功能等丧失。环指的指深屈肌功能也可能减弱。可以转移各种肌肉以恢复指和拇指的屈曲功能(表15－4)。
表15－4 推荐的高位正中神经麻痹的肌腱转移
桡侧腕长伸肌(ECRL)可用于恢复食指和中指的指深屈肌功能，无需恢复浅肌的功能。EIP对掌成形术则可以提供极佳的、宛若天然的对掌功能(图15－2)。若有旋前功能丧失，可行肱二头肌腱改道插入替代从而使其得到一定程度的恢复，但通常并非必需。
图15－2 手放松时通过屈伸腕部可显示自然的肌腱固定效应。此效应表明屈腕时会伴随伸指，伸腕时会伴随屈指。若肌腱有缺损，这种效应则会消失
骨间前神经麻痹会导致拇指屈曲及食指指深屈肌功能丧失，中指指深屈肌功能减弱。对掌及旋前功能则保持完好。可行ECRL转移以恢复食指指深屈肌功能，肱桡肌转移替代FPL以恢复拇指屈曲功能(表15－5)。
表15－5 骨间前神经(AIN)麻痹的肌腱转移治疗
低位正中神经损伤，对掌功能是惟一丧失的运动功能，而与高位损伤一样，EIP对掌成形术足以使其恢复。
B．尺神经麻痹
高位尺神经损伤会导致手小指、环指的尺神经固有功能、尺侧腕屈肌(FCU)及深肌功能出现问题。若桡侧腕屈肌仍功能完好，则不需恢复FCU的功能。肱桡肌转移至FDP或深部的并排转移(side－to-side transfer)(表15－6)可以恢复深肌功能。尺神经支配的手内在肌功能丧失导致小指和环指出现“爪形”(即爪形手)。(图15－3)
表15－6 高位尺神经麻痹的肌腱转移
图15－3 继发于类风湿性关节炎的肌腱断裂，通过转移指长伸肌群(EDC)至环指EDC及示指EDC至小指EDC以修复
防止小指和环指掌指关节的过伸可使外在伸肌伸展小指、环指的指骨间关节。首选的转移术是“套索”法(lasso procedure)，即将一片浅肌腱条滑片包绕屈肌腱鞘的A－1或A－2滑车(图15－4、图15－5)。
图15－4 “爪形手”：掌指间关节过伸及指间关节的屈曲
图15－5 通过浅肌的Zancolli套索的A－1滑车
在尺神经的低位损伤中，功能恢复的重要性和高位损伤一样，除非指深屈肌功能可以忽略。
而无论是高位还是低位的尺神经损伤，恢复拇指内收功能有时是必需的或是最好的做法，可通过浅肌转移来达到目的，通常的做法是将高位损伤中的中指指浅屈肌腱和低位损伤中的环指指浅屈肌腱转移到拇指掌骨远端。
C．桡神经麻痹
高位桡神经损伤导致指(特别是拇指)及腕的伸展功能丧失(图15－6)。旋后功能可能减弱，但肱二头肌常足以代偿。此类型的损伤中应特别注意肱桡肌(BR)和桡侧腕长伸肌(ECRL)功能的丢失。BR功能的丧失即失去了一个极佳的肌腱转移术的供体，而ECRL功能的丧失则增加了腕伸功能恢复的重要性。
图15－6 固有食指伸肌转移至拇长伸肌
以往，人们尝试过各种各样的肌腱联合转移术。其术式的选择多取决于外科医师的经验和偏好。Higgs的习惯是偏向于旋前圆肌(PT)转移替代桡侧腕短伸肌(ECRB)行使腕伸功能，尺侧腕屈肌(FCU)转移替代指伸肌群(EDC)行使伸指功能，PL至改道的EPL以行使伸拇功能(表15－7)。若掌长肌缺如，则可用环指浅肌转移以替代行使伸拇功能。
表15－7 高位桡神经麻痹的肌腱转移
若仅涉及骨间后神经的低位损伤，桡侧腕长伸肌通常足以行使伸腕功能。如伸腕时伴有严重的桡偏，桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌的并排联结可能使伸腕动作更稳定。伸指功能可用尺侧腕屈肌转移替代指伸肌群来重建，伸拇功能则可转移肱桡肌替代拇长伸肌得以重建(表15－8)。
表15－8 低位桡神经麻痹或骨间后神经麻痹的肌腱转移
D．混合性周围神经麻痹／臂丛麻痹／脊髓麻痹
对于混合性神经麻痹，如在涉及多种神经损伤或臂丛、脊髓等更接近中枢的损伤病人中可以见到的症状，Higgs设计了一个简便易行的表格以记录哪些功能尚存、哪些功能缺失、哪些功能需要重建等。表格还列出了可利用的肌肉及其功能。一旦完成了表格的所有内容，哪些肌肉可用于转移以提供各种所需的功能便一目了然(表15－9)。
表15－9 肌腱转移术中可利用的肌肉
要记住，功能丧失越多，想要通过主动的转移术恢复所有的运动功能就越不可能。在难以主动重建较多功能时，正确应用腱固定术可有助于恢复肢体一些有用的功能，尽管这些功能可能不太理想。在肘水平以下只有肱桡肌起作用的病人便是一个很好的例子。此类病人最理想的情况是恢复指特别是拇指的屈曲、伸展和腕屈、腕伸等。但由于只有一块肌肉可用于转移，不可能主动恢复所有的这些功能。
一个合理的折中办法就是转移肱桡肌替代桡侧腕短伸肌以行使主动的腕伸功能。然后行拇长屈肌、指深屈肌、拇长伸肌、指伸肌群等的肌腱固定术。肌腱固定术可通过腕伸和腕屈以加强天然的肌腱固定效应。肱桡肌提供主动的腕伸功能，可产生指特别是拇指夹捏样动作。由重力引起的腕屈则可放松此动作。整个重建可分为两个步骤进行：肱桡肌转移和伸肌腱固定可为一步，屈肌腱固定则为另一步。
当尚存的有活力的肌肉更加少时，这些保持功能的肌肉被集中起来以产生肌肉的群体运动，然后是单独的每个手指的运动，往往还能正常发挥手指功能。例如，转移肱桡肌以伸食指、中指、环指及小指是最好的方案。若这些要求都不能满足，可能也没有其他更好的选择了。这种情况下，为每个手指提供最佳的运动必须平衡好外在的浅肌腱。这可通过深肌腱或浅肌腱适当的并列联结而实现(图15－7)。这些肌腱被重新定位排列和联结，使得一块肌肉可以驱动所有手指产生一致的运动。
图15－7肌腱的并列联结调整(side-by-side adjustments)以保持外在平衡
转移一块肌肉也可能改善虽存在但已经削弱的功能。这种情形常见于拇长伸肌功能减弱或丧失及拇内在肌麻痹时转移肌肉以替代拇长屈肌功能的病例中，它会产生拇指指间关节过伸的效果，除非后者已事先稳定。指间关节的稳定可通过关节固定术或转移促稳定物而实现。Higgs偏好后一种方法，此种情况下，可使用劈裂的拇长屈肌转移至拇长伸肌(图15－8)。
图15－8 劈裂的拇长屈肌转移以稳定指间关节
若有明显的麻痹，施行腕关节固定术以“释放”腕屈肌和(或)腕伸肌，而将其用于转移术，也是一个吸引人的做法。这种方法虽然有时有用，经验表明若腕部运动功能能保存下来并激活，可令腕部的运动增强主动转移联合肌腱固定的效果，这样可以获得更佳的功能。
当考虑要转移桡侧腕长伸肌(ECRL)时，须先确定桡侧腕短伸肌(ECRB)有足够的肌力以提供腕伸功能。临床上较难证实桡侧腕短伸肌是否有活力或估计出肌力的大小，即使确知它是有功能的。评估此肌功能的最好方法是在手术室中施行功能鉴定：在给予全麻或局麻之前，先在远端局麻下暴露ECRB及将其从ECRL中分离出来。将一缝线置于ECRB中，并将其与应力计、重量计或弹力测量仪接合，检查的目的是确保ECRB可以举起5千克的重量。嘱病人伸腕，若ECRB确能举起5千克的重量，则认为符合要求，ECRL就可用作供肌供转移术所用。
需要转移屈肌及伸肌的重建术应分阶段进行。第一步可转移屈肌或伸肌中的一种，尽管有些经验丰富的外科医生建议先转移伸肌，因为这样可使康复治疗变得更容易一些。但是，功能最明显的改善是源自于屈肌的转移，这也使得一些医师先从屈肌转移开始，以保持病人对治疗的积极性。
臂丛损伤较常出现的问题是屈肘功能的丧失。这种情形多和整个上肢的严重瘫痪有关，可导致适合转移的供体所剩无几。若胸大肌或背阔肌仍有功能，可将其中一块肌肉转移至二头肌的远端以产生屈肘功能。另外，近端肌肉功能丧失时前臂肌的功能仍可保存完好。如腕屈肌和指屈肌依然强壮有力，则病人可能适合行Steindler屈肌成形术。此术式中，屈肌块从内上髁分离并移向近端和肱骨远端联结。
有需要时，可将三角肌后份转移至肱三头肌以重建伸肘功能。此法常用于重建脊髓损伤后的上肢功能。
E．术中应注意的细节问题
获取供肌应最大程度地取得最长的肌腱，有时为了取得更长的肌腱甚至连骨膜一起取出。获取旋前圆肌时常常会剥离一段骨膜以使其能“够得着”受肌而不需移植物加以延长。获取指浅屈肌腱时则是一个例外，它远侧的残端宜保留以稳定近端指间关节。
供肌应完全从筋膜的束缚中游离出来，这就需要将肌肉广泛地解剖游离。操作时应非常小心，避免损伤肌肉的支配神经及血供。游离筋膜软组织的联结可增加肌肉移动的总幅度。相反，若肌肉移动度不足，移动幅度未达最大，转移后可能难以获得理想功能。
神经肌肉刺激器对评估游离后的肌肉收缩幅度较有帮助，同时有助于估计供肌转移后的功能。刺激器可提供强度约20mA的双相电流及恒定20Hz的脉冲。应用于神经肌肉接点的100～200兆秒(msec)的脉冲常可最大程度地增加肌肉的收缩幅度(图15－9)。主动收缩的幅度为5cm或更大时最为理想。
图15－9 神经肌肉刺激器
一旦供体肌腱切取后，就将其引至受肌处，通常选取最直接的路径。如有可能，最好将其排列在前臂周围而不通过骨间膜，因为这可导致粘连，降低功能。Higgs偏好Pulvertaft编织法(Pulvertaft weave)连接供肌和受肌肌腱(图15－10)。
图15－10 Pulvertaft编织法
神经肌肉刺激器在设置转移张力时亦很有帮助。在完成Pulvertaft编织之前，使供肌在全移动幅度的中点时或受体关节在全功能弧的中点时将两者缝接，形成初步连接。此时最大程度地刺激供肌。可预计术后的功能。
依据刺激器刺激时所观察的结果调定最后张力(图15－11)。在应用刺激器时，肢体保持温暖和良好的血运。要避免过张力过度，因为这会降低肌肉的主动收缩功能。显然，张力过低也不利于产生理想的运动。
图15－11 用神经肌肉刺激器测试移动幅度及转移物功能
选择施行端－端连接还是端－侧连接应根据期望得到功能的不同而定。若尚有可能恢复受肌肌肉的功能活动，应选择端－侧连接。
三角肌后份“够不着”三头肌腱，须用胫骨前肌或阔筋膜移植以延长长度。Higgs习惯将肱三头肌的中1／3从鹰嘴处分离，然后折向近端与三角肌联结。此后重建或修补内外三头肌。连带骨膜将三角肌后份取出，将其与三角肌中份及三角肌前份分离。应小心避免损伤支配三角肌近端1／3的腋神经。三角肌和肱三头肌的联结通过涤纶带加固。
F．术后处理
总的来说，接受功能重建所在位置的关节是被固定的。至于固定的情况如固定的程度及时间长短等则各不相同。
(1)重建屈曲功能的肌腱转移术：在屈肌腱转移术中，病人将佩戴合适的固定夹板以保护肌腱的连接。夹板可使腕部处于20°～30°的屈曲位，掌指关节处于60°～90°的屈曲位，指间关节则可伸展。最初的包扎一直保留到术后首次访诊时方可拆除。
(2)重建伸展功能的肌腱转移术：在伸肌腱转移术中，使用夹板将病人腕部固定于30°的伸展位，并伸展掌指关节。指间关节可以屈曲。和屈肌腱转移相似，最初的包扎也保留至术后1周内首次访诊后方拆除。
在劈裂拇长屈肌转移(split FPL transfers)稳定拇指指间关节的手术中，指间关节也用夹板保持在伸展位。若没有和其他的伴随转移物相冲突，术后将腕部用夹板固定于20°的屈曲位或许有益。
在三角肌后份转移至肱三头肌的手术中，使用夹板将肘置于完全伸展位及上臂外展30°。通常通过在腋下塞入楔子来维持外展位。
屈肘功能重建则需将肘关节保持于90°～100°的屈曲位。
G．随访护理
术后1周内进行随访。首次术后随访时，常为病人配备一名手法治疗师进行手法治疗。一名技术娴熟、经验丰富的手法治疗师对于整个治疗的最终结果极其重要。伸肌腱转移术后，一般将腕部单纯固定，掌指关节置于伸展位，持续约4周。4周后，拆除固定，开始主动锻炼及被动锻炼。此时，治疗师开始进行运动再训练方案，包括感知训练(cognitive exercises)、生物反馈(biofeedback)、任务导向活动(task-oriented)。运动再训练的时间为1～3个月。
而在屈肌腱转移术后，应予以4周的固定计划(这与伸肌腱转移术相同)或者早期的运动方案进行处理。早期的运动方案通常包括被动运动训练及术后4周开始的主动运动训练。术后第4周开始执行运动再训练计划。
三角肌后份转移则是一个特例。这些病人肘部于伸展位固定及外展保持4周。4周后，病人佩戴可调的Bledsoe夹板，每周调整角度，每次增加屈曲15°。
H．并发症
肌腱转移术的并发症包括伤口感染(机会较小)、出血或血肿、神经损伤或肌腱损伤。肌腱联结处有可能再次断裂。大多数肌腱的联结是通过Pulvertaft编织而成的，由于这种联结相当结实，所以断裂不易发生。即使这样，联结也可能由于不恰当地佩戴夹板或过度活动而被扯断。更值得关注的是，转移肌腱可能由于过松或过紧的张力而不能发挥理想的功能。术中进行刺激以评估转移物和肌腱有助于最大程度地提高手术效果。
肌腱转移的疗效也可能由于牢固的肌腱粘连而减低，粘连会减小其移动幅度。适当的侵入性治疗可以减少粘连的发生，尽管如此，有的病人还会形成牢固的粘连。术后使用抗炎药或许可减少粘连形成。3～6个月后，可能需行肌腱松解术以使其发挥最大功能，此后尚需实施积极的主动和被动的运动训练方案。
另外，需要注意供肌转移后造成的不良后果。例如桡侧腕长伸肌转移后伸腕功能的丧失。仔细设计手术方案及术前和术中适当的评估，可以减少不良后果的出现。
尽管做到了合适的设计、手术操作及术后护理等，有的病人还是不能从运动再训练中获得令人满意的疗效。这些病人仍可从转移的肌腱固定效应中有所获益，但不能获得最大的益处。
1．疗效及预后
由于各例手术的具体情况不同，比如完整功能的数量和质量、有效供肌的选择、关节的柔顺度及感觉是否完好等，使治疗效果有很大的差别。若功能丧失是由肌腱断裂或神经肌肉麻痹引起的，肌腱转移一般可以恢复足够的功能以适应日常生活。例如，臂丛损伤病例中用肱桡肌转移至指深屈肌和旋前圆肌至拇长屈肌以重建屈曲功能并联合伸肌肌腱固定术；在上肢瘫痪的病人中应用桡侧腕长伸肌转移至指深屈肌，同时转移旋前圆肌至拇长屈肌进行屈曲功能重建并联合劈裂拇长屈肌转移以稳定指间关节。(图15－12至图15－14)。
图15－12 固有食指伸肌行对掌肌成形术
图15－13 臂丛损伤后肌腱转移及肌腱固定术重建拇屈曲功能
图15－14 四肢瘫痪后肌腱转移术重建手夹捏功能
只要进行增强力量和改善功能的运动再训练，功能可持续得到恢复，直至术后一年。但是对于大多数病人，6个月后的功能改变并不大。
治疗的结果很大程度上受到术后治疗和病人内在的动力和期望值的影响。缺少了这些积极因素，要想获得良好疗效就比较困难。
J．展望未来及有争议的问题
肌腱转移对于恢复功能是非常有益的，但同时充其量也只是一个折中的办法。它总会伴有供肌功能的丢失，且所恢复的功能也极少能像其原本正常的功能那样完整、有力。某些病例中若神经损伤的处理较妥当，则不必进行肌腱转移。若必须行肌腱转移以重建功能，在损伤后关节的处理得当有利于改善功能恢复。
在脊髓损伤或原发性上运动神经元麻痹的病例中，一种可植入的神经假体可部分恢复手的抓握和捏夹功能。这种系统由于不依赖于肌腱转移，因此在四肢瘫痪的病人中可极大改善病人的生活质量和提高其自立性，若此类病人没有合适可用的供肌，它或许是恢复上肢功能的惟一希望。当神经假体成为这些病人主要的运动系统时，仍可能需要联合或不联合使用肌腱转移，以使假体最大程度地改善功能。
在高位周围神经损伤时，即使是修复得极好的神经，亦需要时间再生，后者可能超过靶肌肉复神经支配过程的时限。目前的实验室研究表明干细胞可在神经再生时作为“婴儿看护者”，它是指将运动神经元干细胞置于周围神经远端邻近靶肌肉处。神经的损伤则可用目前神经修复的方法来处理。干细胞已经显示出能“支配”靶肌肉的效果，如果这些细胞能转入凋亡基因以便使其能适时凋亡，那么只需等到再生神经长到肌肉附近后，触发凋亡发生而将干细胞清除干净即可。甚至可能让再生神经与干细胞形成突触，那样便不必除去干细胞。若能成功地使用这种方法，就可以减少肌腱转移术的应用。
曾游离肌肉转移或“岛状肌瓣”转移对恢复上肢功能可能有效。在过去的二三十年，曾有应用股薄肌转移恢复手的屈曲或伸展功能的报道。也有报道应用双极转移(bipolar transfers)如背阔肌等以恢复手指屈曲或伸展功能。