疾病的评价和诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第227页（3357字）

8．3．1 采集病史

患者可能会对其生殖器的疾病感到困窘，但是相关问题仍应该仔细询问。

1．患者主述

(1)无痛性肿胀 婴儿阴囊的无痛性肿胀可能是疝或积液。积液出现于当部分睾丸鞘突消失时，其变成相通的，以至于腹膜液体流到睾丸周围，却不容易返回腹腔。于是腹腔内的压力大于阴囊内的压力。肿胀可以是不同程度的，也可以于卧床一夜后变小。婴儿期的积液可以发生于出生到18个月的任何时候，但会在2岁之前随着睾丸鞘突的完整而自动消失。如果其持续超过这个时间，则可以考虑鞘突的外科切除。

有婴儿期腹股沟疝的儿童患者可以看到腹股沟区的包块(有时是双侧腹股沟区)，包块可以进出，并可以到达阴囊。包块不引起疼痛，但通常在儿童难过时容易出现，因为哭啼会引起腹腔压力的增高。通常在门诊不能给出疝的诊断，但是单独依靠病史却可以对此疾病确定诊断。腹股沟疝多发于男孩，但女孩中有25%的病例是双侧的。

成人的积液和附睾囊肿是长年累月发展来的，表现为无痛性的阴囊肿胀。患者通常考虑其是否为恶性病变或其给生活带来不便而就诊。患者可有同侧腹股沟手术的病史，但通常并没有什么诱发因素。不同于腹股沟疝，积液和附睾囊肿并不随时间而改变大小。

精索静脉曲张的患者(图215)通常会有阴囊上部的肿胀(95%为左侧)。虽然患者通常没有症状，但有时会引起轻微的疼痛。精索静脉曲张很受重视，因为其与不育有关。

图215 精索静脉曲张

睾丸本身的肿瘤则可能是恶性的(图216)。不同于其他实体性肿瘤，睾丸肿瘤发生于青年时期，畸胎瘤的高发年龄在20～30岁之间，精原细胞瘤发病较之要晚10年。虽然有轻微的疼痛，通常却没有相关的疼痛出现。阴囊创伤的病史并不可靠，因为有时这会引起对先前肿块的注意。存在的睾丸恶性病变通常都没有症状。切除的睾丸肿瘤如图217。

图216 恶性睾丸肿瘤

图217 切除的睾丸肿瘤

(2)阴囊疼痛 睾丸扭转会引起一侧阴囊的剧痛，通常突发，患者常于数小时后就诊。可有类似轻微、自行缓解的前驱症状出现。扭转对十几岁的男孩都会造成影响。一侧阴囊的疼痛也可由睾丸鞘突的扭转或创伤引起，但是除了最严重的状况外，创伤性的疼痛都会很快缓解。对成年人，持续性的睾丸疼痛通常是附睾－睾丸炎引起的，可伴随肿胀、疼痛，有时有发热。近期可出现尿频、排尿困难，提示有尿路感染，如果患者有长时间的尿频、夜尿、尿流少及终末淋漓的症状，则提示有膀胱流出的梗阻。

(3)包皮疾病 在9岁之前包皮不能上翻是正常的。此年龄以下，不能上翻、排尿时膨胀、包皮外口轻微的间歇性疼痛都不是包皮环切的适应证，只有伴随包皮下脓性排出的明确感染病史和明显的瘢痕(纤维化包茎)时，才考虑环切。对成人来说，包皮不能上翻是不正常的，通常会造成卫生问题和影响性生活，需要进行环切。

包茎嵌顿是指由于远端包皮上翻引起的肿胀(图218)。其有不适和困窘感，也会发展为溃疡。如果吸出水肿液仍不能还原包皮，则需要紧急进行环切术。

图218 包茎嵌顿，包皮上翻、龟头肿胀

所有常见的皮肤疾病都可以发生在阴茎上。对于疣或有梅毒可能的下疳病例，需要采集性接触史。阴茎癌通常发生于龟头和包皮之间的沟。其在西方和环切术后的男性少见。其可以表现为肿块或者包皮下血性或感染性的排泄物。包皮通常不能上翻，但是这很有可能是发生阴茎癌的原因之一而不是并发症。

(4)其他阴茎疾病 关于阴茎疾病的询问应该是非常细心的，因为通常患者是很困窘的。

尿道下裂是一种先天性畸形，其尿道开口比正常要近。轻度的尿道下裂不引起问题，或只有尿液喷溅的症状。而开口于阴茎体甚至阴囊上会导致严重的排尿和性功能障碍。会引起勃起疼痛(阴茎弯曲)。尿道下裂的患者通常会有不正常的“背侧”包皮，但绝对不能环切，因为其在重建的手术中会用到。

(5)Peyronie ’s病是一种影响阴茎体的局部的纤维瘤病。它会引起阴茎勃起时弯曲，从而影响性功能。其可能与Dupuytren’s挛缩有关，但却找不到相关性的因素。

尿道分泌物通常伴随排尿困难，常由衣原体感染和淋病引起。应该采集性接触史，并嘱患者于性病门诊就诊。

8．3．2 患者检体

患者应该取仰卧位，完全暴露腹部和生殖器。

(1)视诊 这一步包括腹部(包块、充盈的膀胱)，腹股沟区(疝、淋巴结)以及阴茎和阴囊。通常患者所述的病症应该立即能看出。对成人和青年人，应该上翻包皮检查是否有包茎和潜在的病症。如果有包茎而不能上翻，则应该考虑环切。

(2)触诊 阴茎的触诊可以辨出Peyronie’s氏病患者阴茎体纤维化的部分，但对大多数疾病意义不大。阴囊内容物的触诊目的是辨别正常的结构及异常情况与这些结构的关系。应该用双手轮流固定每个睾丸。睾丸本身很敏感，应该轻柔触摸。睾丸呈均一、柔软的固性状态，注意可能提示肿瘤的散在包块和硬化部位。年长的人的睾丸弥漫肿大和较剧烈的触痛可能提示睾丸炎。此外，触诊时注意保护病人的隐私。

附睾应该在睾丸后被触到。正常应该是柔软的，但有附睾炎时可以肿胀、硬化和触痛。如果炎症轻微，这些改变可以是限局性的。附睾上极的柔软结节可能是扭转的睾丸鞘突。

对积液的患者，睾丸鞘膜内的液体可能使睾丸本身触摸不到。正常的附睾应该可以从后面触摸到。附睾囊肿都出现于睾丸后面，可能会使附睾余下部分触摸不清，但正常的睾丸应该在前面触摸到。这两种疾病开始都可能与腹股沟阴囊疝相混淆，但可以通过精索的触诊鉴别开来。由腹股沟疝导致的肿胀是不可能触及上面的，而在积液和附睾囊肿的上面却可以用四指和拇指触及正常的精索。

除了触诊，阴囊肿胀还可以在暗室中用笔式手电进行透光检查(图219)。对积液和附睾囊肿，当光源置于其后时会发亮。这一实验证明肿物是充满液体的，可以将其与临近正常的睾丸区别开来。该实验还可以将其与疝鉴别开来(虽然通过触诊已经可以鉴别)，但是对于婴儿则不行，由于疝相对较小，也可以是透光的。

图219 透光试验检查阴囊肿物

对于可能是睾丸扭转的病例，应该让患者站立再次进行查体。这样不仅可以确定患侧睾丸是否下降，还可以看出对侧睾丸是否呈横位，这是一种先天性的诱因。

腹股沟淋巴结的的检查应该作为男性生殖器查体的一部分。通常可以在一侧腹股沟触到一或两个圆硬的淋巴结，但是如果是炎症或少见的阴茎癌时，则呈广泛的增大。睾丸肿瘤向主动脉——髂淋巴结转移，而不是腹股沟区，如果怀疑此疾病则需进行腹部触诊。如果患者有膀胱流出梗阻的症状，则应该进行经直肠前列腺的检查。