病原治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 江苏科学技术出版社《临床用药速查手册》第572页（1412字）

【释文】：

鉴别病原菌及对抗菌药敏感性测定是治疗败血症的基础，合理选用敏感抗菌药是治疗的关键。抗菌药的应用原则为：“有效联合，杀菌制剂，静脉给药，剂量宜大，疗程宜长。”

1．病原菌不明时的经验性抗菌治疗应根据临床资料估计可能的病原菌，选用较合理的治疗方案，兼顾革兰阳性菌和阴性菌，覆盖性杀灭病原体。可先用广谱抗生素，一般选用抗假单胞菌青霉素(如哌拉西林、替卡西林)或第3、第4代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。也可选用氟喹诺酮类或头孢类单用。下列临床特点可供选择抗菌药时参考。

(1)病前体健的男性青年，原发炎症病灶为皮肤疖肿，发病后有皮疹、迁徙病灶，金葡菌败血症的可能性大。

(2)体内留置异物，如人工瓣膜、人工关节、各种导管或起搏器等，发生医院内感染，应考虑表葡菌败血症。

(3)免疫功能低下者的院内感染也常由金葡菌及假单胞菌属引起，可选用万古霉素与头孢他啶联合。如细菌自泌尿生殖道、肠道、胆道入侵，发病后休克、低蛋白血症；致病菌常为革兰阴性杆菌。

(4)长期使用糖皮质激素、广谱抗生素、化疗、胃肠外营养、血液透析的免疫低下病人院内感染，还应考虑真菌致病的可能。

(5)自胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡等入侵的感染，发病后合并高胆红素血症、血栓性静脉炎、迁徙性脓肿及肺炎等，应警惕厌氧菌感染。

(6)因输液液体或留置管污染引起的败血症常为肺炎克雷伯杆菌、凝团肠杆菌等所致。高能营养液易为真菌污染。血污染常由大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌引起。

(7)烧伤病人发生的败血症，早期多为单一细菌，晚期常为混合感染，金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌均常见。白血病病人易发生由耐药葡萄球菌、铜绿假单胞菌及革兰阴性杆菌等引起的败血症。

2．明确病原菌药敏结果未知时的抗菌药选择除考虑有效外，还应选择费用低、不良反应少的药物。目前金葡菌对青霉素普遍耐药(95%以上)，对苯唑西林、第一代头孢菌素(头孢噻吩、头孢唑啉)的耐药菌株日趋增多。首选苯唑西林或氯唑西林，也可用第一代头孢菌素，联合应用利福平。耐甲氧西林株(MRSA)可首选万古霉素与氨基糖苷类或利福平联合应用。革兰阴性杆菌对氯霉素、氨苄西林等普遍耐药；首选第3代头孢菌素及氟喹诺酮类，或哌拉西林与氨基糖苷类合用。厌氧菌和需氧菌组成的复数菌感染首选甲硝唑、克林霉素、氯霉素、第3代头孢菌素及氨基糖苷类等，严重复数菌感染可选用亚胺培南或亚胺培南－西司他丁钠(泰能)。真菌败血症首选二性霉素B或氟康唑。L型菌选用氯霉素、克林霉素、利福平、四环素及多黏菌素等。表21－5可供参考。

表21－5 常见败血症抗菌药物的选择

3．根据药敏试验选择敏感抗菌药 这才是真正合理的抗菌治疗。临床经验不能代替药敏试验。