破伤风

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第39页（2175字）

是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。均发生在开放性损伤之后，大如火器伤，小如木刺刺伤，也可发生在新生儿未经消毒的脐带和产后感染。伤口缺氧是发病的必要因素。破伤风杆菌产生的外毒素是造成临床症状的主要原因。潜伏期一般为6～10日。新生儿破伤风多在断脐带后7日发病，俗称“七日风”。

【诊断要点】

1．一般均有皮肤或黏膜破裂的外伤史。

2．最初表现为舌根发硬、张口困难、牙关紧闭、颈部僵硬、听觉过敏、易兴奋、烦躁不安、头痛及乏力等。

3．肌肉持续性强直性痉挛，咬肌最早受累，表现为张口困难和牙关紧闭。随后面肌、咽喉肌和颈项肌痉挛，出现“苦笑面容”、吞咽困难及颈项强直。进一步累及背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌，出现角弓反张、呼吸困难、发绀，甚至窒息。肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。发作持续数秒至数分钟，发作间歇期，肌肉仍不能完全松弛。

4．任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰患者身体均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。

5．发病过程中神志始终清楚。

6．少数患者表现为局部破伤风，仅有受伤部位的肌肉痉挛。

【预防】

1．处理伤口：创伤后应立即彻底清创，清除污物、坏死及无活力组织，伤口内应常规用3%过氧化氢溶液冲洗。污染严重、受伤时间长时，应敞开伤口。接生消毒不严时，要用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊。

2．自动免疫法：注射破伤风类毒素可获得自动免疫。目前已在儿童中普遍推广百日咳、白喉、破伤风三联疫苗注射。类毒素基础注射共需皮下注射3次：第一次0．5ml，以后每次1ml，两次之间间隔4～6周。第二年强化注射1ml。抗毒素浓度达0．01u／ml，持续10年左右。每10年强化注射1ml。以后一旦遭受创伤，只需再注射0．5～1ml，即可预防破伤风。

3．被动免疫：未行自动免疫注射的受伤者，特别是战伤、深刺伤和污染的创伤患者，应肌肉注射破伤风抗毒素(TAT)1500u，有效期维持1周左右，创伤严重，1周后可再次肌注。

【处理】

1．一般处理

(1)患者应隔离，保持清静环境，避免一切不必要的刺激，治疗前应先给予镇静剂。专人护理，密切观察。

(2)病室内备好急救用品，如气管切开包、氧气和吸痰用具。一旦窒息，立即气管切开。

(3)高热量流质饮食，不能进食者，应给予静脉营养。必要时给予血浆或全血。

(4)留置导尿管。

2．创口要彻底清创，消除毒素来源。应在控制痉挛下进行。

3．应用破伤风抗毒素，以中和游离的毒素。用法为2万～5万u抗毒素加入5%葡萄糖注射液500～1000ml中，缓慢静脉滴注，以后每日再用1万～2万u抗毒素，im或ivgtt，直至症状好转。也可采用破伤风免疫球蛋白3000～6000u，im。

4．控制和解除痉挛

(1)对于轻型患者，可用镇静剂和安眠药，以减少对外来刺激的敏感性。如地西泮(安定)，10mg／次，im，q4h～q6h；巴比妥钠，0．1～0．2g，im，q4h～q6h。

(2)病情较重者，用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖注射液250ml内，缓慢静脉滴注，qid。

(3)抽搐严重者，可用硫喷妥钠0．5g，im(用于气管切开者)。副醛2～4ml，im，也可在气管切开和呼吸机控制的条件下使用肌松药物。

5．防止并发症

(1)及时行气管切开，以防窒息和肺部感染。

(2)补充水和电解质，以纠正水电代谢失调；及时补充营养，防止热量－蛋白质营养不良；加强对症和其他支持治疗。

(3)应用青霉素，80万～100万u，q4h～q6h；甲硝唑500mg，po，q6h，或500mg，iv gtt，bid，可抑制破伤风杆菌的生长。