循环系统的监护

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第101页（1989字）

【监测项目】

1．心率与心律：可用听诊器听诊，同时注意心音及杂音的变化。最好用心电监护仪监测，以便对心律失常作出及时而准确的判断。心率应控制在120次／min以下。心率过快，易致心输出量下降及心肌劳累。

2．动脉血压：动脉血压是监测血液动力学的基本指标之一，一般可用袖带式血压计测定，其缺点是不能连续测压，且当有明显的外周血管收缩及低心输出量时，该法可能不很准确。必要时需行动脉插管直接测压法，可经桡动脉、股动脉或足背动脉插管测压，包括收缩压、舒张压及平均动脉压，压力波形在一定程度上反映了心排血量的高低，压力导管应接三通开关，以便用含肝素的0．9%氯化钠溶液冲洗导管，防止血栓形成。该法属创伤性监测，可出现血栓、血肿、感染等并发症，需注意预防。

3．中心静脉压(CVP)：通过颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管，测定上腔静脉或右心房的压力，即中心静脉压，可监测血容量、静脉张力和右室充盈压，有助于判断血容量及心功能状态。CVP降低常提示血容量不足；CVP增高见于心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、慢性阻塞性肺病及张力性气胸等。

4．房室压：可用心导管直接测得，是监测心功能的最可靠依据。右心衰时，右室舒张末压力升高，左心衰时，左室舒张末压力升高。

5．肺动脉导管监测：将肺动脉血流导向气囊导管(SwanGanz导管)自颈静脉或贵要静脉插入，经腔静脉、右心房、右心室、肺动脉，直至肺毛细血管楔入部位。可同时测得中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、肺动脉楔压(PAWP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)，从而全面判断左、右心功能。自肺动脉抽取混合静脉血，测得之氧分压，对评价病情及预后有重要意义。

6．血流量：常用指标有每搏量(SV)、心搏排血量指数(SVI)、心排血量(CO)和心脏指数(CI)等，是反映心脏血液动力学状态的最常用、最有效的手段之一。既往主要采用Fick法、染料稀释法、热稀释法、放射性核素法等，现主要采用超声心动图、心阻抗图等间接方法，具有简单易行、无创、可多次重复及连续观察等优点。

7．外周血管阻力：又称后负荷，后负荷增高表示外周血管痉挛，心脏负担增加。持续性后负荷增高，将会导致心力衰竭。

【急性循环功能不全的监护】 外科危重患者一旦出现急性循环功能不全，如低血压休克、心律失常、低心排综合征等，若处理不当，则死亡率极高。故需严密监视、重点护理，并作及时而正确的处理。

1．休克：休克是一种急性循环功能不全综合征，原因很多。在外科监护病房常见原因有：①低血容量性休克，见于大量出血、失水、高热患者；②感染性休克，见于胆道感染、腹膜炎、败血症等；③心源性休克，常继发于术后心肌梗死、心律失常、心包填塞；④神经源性休克，常由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起。

(1)休克的监护：休克患者除测量肢端皮肤温度、心率、血压、脉压外，需监测CVP，有条件时还可通过Swan-Ganz导管测定右心房压、肺动脉压及肺动脉楔压，从而得出体循环阻力、心排出量及心脏指数。低血容量性休克时脉压下降明显，感染性休克脉压常无明显改变。根据血液动力学监测，可将休克分为：①暖休克(高排低阻型)，其特点是体循环阻力低，中心静脉压高及心脏指数高；②冷休克(低排高阻型)，其特点是体循环阻力高，中心静脉压及心脏指数低。

(2)休克的治疗原则：休克治疗的目的是改善全身组织的循环功能、纠正缺氧、恢复及维护机体的正常代谢。密切观察病情，特别注意心、脑、肾、肺的功能，给予氧气吸入，尽快建立静脉通道，恢复有效循环血量；积极寻找引起休克的原因并予以去除；对不同类型的休克，针对其病理生理变化给予不同的治疗。

2．心律失常：外科危重患者的心律失常比较常见，因此必须持续严密监测心电图，同时应立即采用药物、电击复律等方法及时加以纠正。心律失常的诊断依赖于心电图，常见的心律失常有窦性心动过速、心动过缓、窦性停搏及窦房传导阻滞，以及室上性心动过速、房颤和房扑、房室传导阻滞、室性早搏、室性心动过速、室颤等。对于严重的心律失常应做积极的紧急处理。