指肠损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第192页（1271字）

十二指肠损伤较少见。多为上腹部穿透伤引起，也可由暴力直接作用所致。由于十二指肠大部分位于腹膜后，损伤后诊断和治疗都较困难，且常伴有肝脏、胰腺、脾脏和胃等其他器官损伤，故死亡率较高。

【诊断要点】

1．外伤史：有下胸部、上腹部或腰背部外伤史，特别易发生于驾驶员急刹车时方向盘对上腹部的撞击伤。

2．腹痛：伤后出现上腹部或腰背部疼痛，继腹痛弥漫到全腹；可伴有呕吐，呕吐物内有血液、胃液和胆汁。

3．体检发现右上腹有固定压痛，腹膜后十二指肠损伤时反跳痛或肌紧张可不明显，当合并有其他器官损伤时则明显。

4．如伤后短时间内无法作出明确诊断，观察时可发现腹部体征相对较轻而全身情况不断恶化，如体温、血象升高，脉搏加快，血压下降等。

5．辅助检查：白细胞计数增高，血淀粉酶可升高；腹部平片可见右肾及腰大肌轮廓模糊，有时见腹膜后呈花斑样改变(积气)并逐渐扩展。腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺为阴性。

6．当术前不能明确诊断，而手术探查发现有以下情况时应考虑有十二指肠损伤：①十二指肠周围后腹膜隆起并有水肿或血肿；②腹膜后蜂窝组织炎；③腹膜后脂肪坏死；④腹膜后组织变黄绿色；⑤腹膜后组织间有气肿，或右肾周围有空气、组织肿胀等。发现以上情况，应切开后腹膜进一步探查。

【处理】

1．血肿清除术：适用于十二指肠肠壁单纯血肿。对较大的血肿，可于血肿与正常组织交界处切开浆肌层，清除血肿，重新缝合浆肌层，术后持续胃肠减压。

2．单纯修补术：适用于裂口不大、边缘整齐、血运良好而无张力的十二指肠裂伤，直接作双层缝合；对浆膜裂伤者，则行裂伤浆膜缝合，以防全层裂开，术后持续胃肠减压。

3．带蒂肠片修补术：对裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。

4．损伤肠段切除吻合术：十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段行端端吻合；若张力太大，则行远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。

5．十二指肠憩室化：适用于十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者。手术包括胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘。

6．胰十二指肠切除术：适用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者。