腹股沟斜疝

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第198页（2494字）

自腹股沟管内环，经腹股沟管及外环突出的疝称为腹股沟斜疝(简称斜疝)。先天性斜疝与婴儿出生后腹膜鞘状突未闭或闭锁不全有关，后天性斜疝与腹股沟区解剖缺陷有关。斜疝最为多见，占腹股沟疝的90%，多见于男性，右侧多于左侧。

【诊断要点】

1．腹股沟区出现可复性肿块，站立时或腹部用力时出现，平卧位或经手推挤后消失。随着病程的发展，肿块逐渐增大，可进入阴囊或大阴唇。

2．肿块突出时，可伴有局部坠胀感或脐周牵涉痛，肿块回纳后，症状随之消失。

3．发生嵌顿时，可出现局部突发性疼痛以及上腹部阵发性疼痛、恶心、呕吐、腹胀等急性肠梗阻症状。发生绞窄时，可出现肠坏死感染等中毒症状。

4．体征：站立时，可见腹股沟区肿块突出，常呈梨形，质柔软。平卧时，肿块可自行回纳或经手推挤后回纳。可触及扩大的外环，嘱患者咳嗽时置于外环口的手指尖有冲击感。回纳肿块后，手指压迫内环，嘱患者咳嗽时，肿块不复出现。手指移开则肿块再度出现。

5．斜疝嵌顿时，肿块张力高，有触痛，不易回纳。

6．肿块透光试验呈阴性。肠管嵌顿时，腹部平片可见肠管扩张、液平面等肠梗阻征象。

表16－1 腹股沟斜疝、直疝和股疝的鉴别诊断

【鉴别诊断】

1．直疝：经直疝三角突出，不进入阴囊，常呈半球形。肿块回纳后压迫内环，肿块仍可出现。嵌顿和绞窄较少见(表16－1)。

2．鞘膜积液：透光试验呈阳性。睾丸鞘膜积液者不能触及患侧睾丸；精索鞘膜积液者牵拉睾丸时肿块随之上下移动；交通性鞘膜积液者肿块出现与缩小或消失均较缓慢。

3．隐睾：肿块可位于腹股沟区，较小，挤压时有特殊的酸胀感，患侧阴囊内无睾丸。

4．睾丸肿瘤：肿块质地硬，无蒂柄，不能回纳腹腔。

5．精索静脉曲张：于睾丸上端精索部有扩张迂曲的成团静脉，似蚯蚓状，不能回纳腹腔，亦无咳嗽冲击感。

【处理】

1．非手术治疗

(1)1岁以内的婴儿斜疝有自愈可能，应尽可能避免哭闹等一切可能增加腹内压的因素，同时可用棉线束带或绷带压迫内环以阻止疝块突出，有利于愈合。

(2)对于年老体弱或伴有心肺等严重疾患不能耐受手术者，可使用疝带作为姑息治疗。

(3)少数嵌顿疝患者，若嵌顿时间不超过3～5小时，确诊无肠坏死时，可试用手法复位。使患者取头低脚高卧位，注射解痉镇痛药以松弛腹肌，然后用右手托起阴囊，将疝内容物持续缓慢轻柔地推向腹腔，同时左手轻揉疝环处，协助疝块回纳。复位后应密切观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻表现，应立即手术探查。

2．手术治疗：是治疗斜疝最有效的方法。手术包括显露切除疝囊、高位结扎和腹股沟区薄弱部分的修补。具体方法有：

(1)切除疝囊、高位结扎术：适用于先天性斜疝而无腹壁薄弱者，以及斜疝绞窄发生肠坏死，局部有严重感染，不宜一期修补者。手术方法是在内环处显露疝囊颈，于其根部高位贯穿缝合结扎，切除疝囊，分层缝合腹外斜肌腱膜及皮肤。

(2)疝修补术：在切除疝囊、高位结扎的基础上，利用腹股沟管邻近的肌肉或腱膜组织修补腹壁缺损。适用于腹壁缺损不大、邻近组织比较完整者。常用的有加强腹股沟管前壁和后壁两种修补术。

1)加强腹股沟管前壁：常用的方法是Ferguson法，即将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓(或联合肌腱)在精索浅面缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无明显缺损，腹股沟管后壁尚健全的小型斜疝。

2)加强腹股沟管后壁：Bassini法，即将精索游离提起，在精索深面将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓(或联合肌腱)缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。适用于腹壁组织一般性薄弱的斜疝。McVay法，即将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓(或联合肌腱)缝至耻骨梳韧带上。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、复发性疝和直疝。Halsted法，即将精索移位于皮下，在其深面先作腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带的对合缝合，再作腹外斜肌腱膜缝合。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人和复发性疝，此法可影响精索发育，不适合儿童和青年。Shouldice法，即将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，然后将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人斜疝和直疝，因术后复发率低，近年来有广泛应用的趋势。

(3)疝成形术：对于巨大的斜疝或直疝，难以修补者，可用自体的阔筋膜、金属丝网及人造纤维织物等来修补腹壁缺损。现较多应用无张力修补法，即用人造织物堵住内环后再加用补片修补，其术后无牵拉感。

(4)术后处理：术后应密切观察切口和阴囊有无血肿。术后5～7日拆线，3个月内避免重体力劳动。