结肠、直肠损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第195页（1330字）

结肠、直肠损伤多见于开放伤，闭合伤少见。结肠、直肠开放性损伤可发生于任何部位，多伴有其他脏器损伤。闭合性损伤中，因挤压造成肠内压突然增高而致的胀裂伤，易发生于盲肠段；骨盆严重骨折可引起直肠损伤。手术或内镜检查操作不慎时可引起医源性损伤。因结肠、直肠内细菌浓度高，损伤破裂后可引起腹内严重感染，表现为弥漫性腹膜炎。

【诊断要点】

1．有腹部或盆腔外伤史。

2．腹痛：结肠损伤后，可出现腹痛和腹膜刺激征。但由于肠内容物呈糊状或固体状，化学刺激性小，腹痛和腹部体征发展缓慢，常伴有腹胀。

3．有便血或直肠指检手套有血迹。

4．腹膜外结肠损伤，可发生严重的腹膜后蜂窝组织炎；腹膜返折以下直肠损伤，可导致坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。

5．腹部X射线平片检查可发现膈下游离气体；腹膜外结肠损伤或直肠中下段伤可有腹膜后气肿。

6．腹腔穿刺可抽出有粪臭味的混浊液体。

【处理】

1．结肠、直肠损伤的处理，应根据损伤的性质、部位、范围、程度、损伤至就诊的时间、伤者的全身状态等各项情况，选择一期缝合术或二期处理。

2．一期缝合术：即穿孔缝合修补术或离断肠管清创后吻合术。适用于右半结肠损伤，手术距受伤时间在8小时以内，粪便流出少，腹腔污染轻，全身一般情况好的患者。

3．二期处理：即伤后早期作损伤肠襻外置或暂时结肠造口术，过一段时间后再作二期重建手术，早期可采用的术式有：

(1)损伤肠襻外置术：适用于解剖上较游离的横结肠、乙状结肠损伤。

(2)结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于升、降结肠或直肠伤。将伤口缝合或吻合后，取其近端相对游离的结肠或末端回肠作造口，以使修补处的结肠得到愈合，如升结肠伤切除术后作末端回肠造口术。常用的造口方法有：襻式造口术、双筒造口术和近端造口加远端关闭术等。

(3)伤口缝合并外置术：损伤的结肠一期缝合修补后将该段外置于腹壁外，1～2周待其愈合后再将其回纳于腹腔内。这种术式便于观察结肠伤口愈合情况，即使愈合不良发生裂漏也只是一个外置的造口，不会造成腹腔内感染。

4．结肠造口或外置术后的二期闭合手术：一般距第一次造口术后2～3周，结肠、直肠损伤修补处已愈合，患者全身情况好转，无腹腔内感染，X射线钡剂造影证实远端通畅时，可行二期闭合手术。术前须作充分的肠道准备。