大咯血

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第1页（4092字）

咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一，大多数认为每日出血量大于500ml为大咯血。我们常用24h咯血量小于100ml为小量咯血；24h内咯血量在100～500ml者为中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数患者死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。

一、病因及临床表现

(一)支气管疾病

1．支气管扩张症 多有慢性咳嗽、咯大量脓痰、间断咯血，反复感染病史，部分患者仅有反复咯血史。常突然感喉中发热或不适，继之咯血，量较大，每日可达数百毫升，多为假性动脉瘤或血管破裂所致，色鲜红。有些患者体检可见杵状指，肺部固定湿性啰音。支气管扩张好发于左肺下叶。

2．结核性支气管扩张及支气管内膜结核 有肺结核病史，支气管扩张多发生于两肺上叶，咯血程度可与病变不一致，痰抗酸杆菌可为阳性。咯血时出血部位可听到湿啰音，咯血停止后可无肺部阳性体征。

3．支气管肺癌 常有吸烟史，男性较多，有刺激性干咳，多为小量咯血，如癌组织侵蚀血管，亦可致大咯血。

4．其他 支气管结石或息肉亦可引起咯血。

(二)肺部疾病

1．肺结核 占咯血疾病的首位，大咯血者，多见于慢性纤维空洞型结核形成的假性动脉瘤破裂出血。

2．肺脓肿 肺脓肿患者脓肿壁血管破裂或慢性肺脓肿并支气管扩张时均可出现大咯血。

3．其他 肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多为小量咯血，大咯血者少见。

(三)全身疾病

全身疾病如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺－肾综合征等，亦可引起咯血，应注意鉴别。

二、急救

(一)止血药物应用

1．垂体后叶素 可收缩小动脉，减少肺内血流，降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血，该药物作用快，止血效果好，为大咯血患者首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大咯血时用垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素10～20U静脉注射，每6～8h注射一次。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。

2．普鲁卡因 该药能降低肺循环压力且有镇静作用，对普鲁卡因过敏者禁用。适用于不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性者，用普鲁卡因60～80mg加入25%或10%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，10～15min注完，可6～8h重复使用；亦可用160mg普鲁卡因加入5%葡萄糖液500ml静脉缓慢静脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替应用。

3．地塞米松 不能应用以上药物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25%葡萄糖20ml静脉注射，每4～6h一次，咯血好转后可逐渐减量。

4．立止血 可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。

5．其他止血药物 凝血酶、抗血纤溶芳酸、6－氨基己酸、鱼精蛋白锌及中药三七粉、云南白药均可应用，但疗效均不及上述几种。

(二)控制感染

咯血患者多有呼吸道炎症存在，炎症控制不好，不利止血，应用强有力抗生素药物。

(三)输血

大咯血患者在咯血期间输少量新鲜血，有利止血，除失血性休克外，咯血时不宜输血。

(四)气腹疗法

腹腔注入空气，使膈肌抬高，肺受压，活动减少而止血。此法对下叶支气管扩张和纤维空洞性肺结核有效。首次注气600～700ml，以后每周补气400ml左右，但膈肌有粘连者不能做人工气腹。

(五)外科手术治疗

内科治疗无效的大咯血患者，如出血部位明确而又能耐受胸外手术的患者，可考虑手术治疗。如一次咯血500ml以上且频繁咯血、有窒息危险者，可行紧急手术治疗。

(六)支气管内填塞、支气管动脉栓塞法

如有条件可采用此种方法止血，大咯血患者入院24h内可做纤维支气管镜检查，局部灌洗找出出血部位后，用导管气囊做填塞止血，24h放气后数小时不再出血者，即可拔除。

(七)治疗原发病

针对病因治疗，使止血药物充分发挥作用，可防止再咯血。

三、护理

(一)一般护理

1．休息 大咯血时应嘱患者保持安静，绝对卧床休息，取病侧卧位，以免波及健侧及降低肺的活动度。也可取半卧位，以减少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循环的压力。大咯血患者不宜搬动或转送，以免途中咯血窒息引起死亡。

2．心理护理 大咯血对患者威胁很大，患者常有恐惧焦虑情绪。由于交感神经兴奋性增强，使心跳加快，血流增速，肺循环血量增多，常不利于止血。这时应有专人护理，以高度的同情心和责任感安慰和鼓励患者，消除紧张情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

3．饮食 大咯血时应禁食，咯血停止后可给半流质或流质饮食，每次进食以少量温凉食物为宜，不宜过热或过多。

4．酌情用镇咳、镇静药物 如剧烈咳嗽引起咯血者，可用镇咳药物。患者精神过度紧张、烦躁时，可用小量镇静剂或10%水合氯醛10ml保留灌肠，对年老体弱者慎用。禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢及咳嗽反射而发生窒息。

(二)观察要点

大咯血是由多种疾病引起的一种严重症状。咯血呈喷射状，咳嗽无力，并发全部肺不张者，均属凶兆。有时原发病不严重，也可由于大咯血窒息而死亡。因此，在护理观察中必须十分仔细，严肃认真，不仅要观察咯血量的多少，而且还要注意出血的速度和次数，并且结合患者的年龄、体质的强弱、病程的长短和肺功能损伤的严重程度等进行综合考虑，做到及早发现咯血窒息的早期征象，以便迅速实施各种抢救措施。

对大咯血者，必须准确记录咯血量，认真观察精神意识状态的改变。如有烦躁不安、表情恐怖、精神呆滞、喉头作响、呼吸浅速等早期窒息症状发生时，应立即采取保持呼吸道通畅的抢救措施，并且按时测血压、脉搏、呼吸。如大咯血后有出冷汗、四肢发凉、脉细速、血压下降等休克症状时，应立即抗休克治疗。大咯血未停止以前不宜搬动患者。

(三)大咯血患者的急救与护理

大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血块刺激声门引起痉挛性收缩或较大血块阻塞气道。常发生在精神紧张或年老体弱、心肺功能不全及用较大量镇静剂者。故对大咯血患者除严密观察病情、加强护理外，医务人员还必须熟悉咯血窒息的早期征象及抢救措施。

1．咯血窒息的早期征象

(1)咯血过程中，咯血突然减少或停止，患者极度烦躁，有濒死感。

(2)喉头作响而痰咯不出，呼吸浅快或暂停。

(3)全身发绀，双手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。

(4)神志迅速转入昏迷。

2．急救措施

(1)发现有窒息征象者，应分秒必争，立即体位引流，轻拍背部，清除咽腔积血，倒出血块。

(2)如患者昏迷，牙关紧闭，应迅速用开口器撬开牙齿，将舌牵出，吸出咽腔积血，保持呼吸道通畅。

(3)必要时做气管切开，及时清除呼吸道血块及分泌物。

(4)吸氧，解痉药物应用。

(5)纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解质紊乱。