呼吸衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第12页（3550字）
呼吸衰竭是指由各种原因引起的肺通气与换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起机体一系列的病理生理改变和代谢功能障碍的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg即可诊断。呼吸衰竭为临床急症重症，必须积极治疗，精心护理，方能挽救患者生命。
一、临床表现
患者除原发疾病表现外，主要是缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。
(一)中枢神经系统症状
轻度缺氧和二氧化碳潴留，使患者出现反应迟钝、失眠、睡眠时间颠倒、定向力障碍、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。
(二)呼吸系统症状
患者主要表现为呼吸困难、缺氧、轻度二氧化碳潴留时呼吸加快，呼吸费力，患者口唇指甲发绀，端坐呼吸；严重二氧化碳潴留时可出现呼吸不规律、呼吸抑制。
(三)心血管系统症状
早期心率增快，心搏出量增加，血压升高。二氧化碳潴留可引起脑血管扩张，患者出现血管搏动性头痛、球结膜出血、水肿，皮肤潮湿、多汗，严重的缺氧和二氧化碳潴留使心率减慢、血压下降，并可出现各种心律失常，甚至心跳骤停。
(四)消化系统症状及泌尿系统症状
缺氧可引起腹胀、纳差，严重者可有呕血及柏油样便或黄疸。肾功能损害时，可有少尿或无尿、蛋白尿及管型尿等。
二、护理观察
(一)病情观察判断
1．临床分度 根据血气分析及发绀程度、神志改变可将呼吸衰竭分为三度(表1－1－1)。
表1－1－1 呼吸衰竭分度表
2．有无严重的并发症 并发症有肺性脑病、消化道出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、代谢性碱中毒、严重心律失常等，其死亡率很高。
3．一般护理 ①一般应取半卧位，有利于增加通气量。②饮食应根据引起呼吸衰竭的原发病决定。③神志昏迷者应行鼻饲。烦躁不安、精神错乱者，慎用镇静剂，并加强保护，以防坠床。④有气管切开或气管插管者，按气管切开或气管插管进行护理。
(二)特殊护理
1．动脉血气分析 血气分析是确定诊断、估计病情、观察疗效和监护呼吸器的重要指征。一般从桡动脉、肱动脉或股动脉取血。方法如下：消毒皮肤，摸准动脉搏动明显部位，即行穿刺。如刺入动脉，血液即自动流入注射器，一般采血1．8ml至注射器内。拔针后立即将针头刺入橡皮塞隔绝空气，并用手辗转注射器，使血液与肝素充分混合，同时令助手按压抽血部位，以免引起局部血肿。血液标本中不能混有气泡，采集标本后立即送检。
2．电解质的检查 呼吸衰竭患者最易并发电解质紊乱，因此应经常酌情采集静脉血做电解质测定，观察钾、钠、氯的变化。
3．痰培养及药物敏感实验 留取深部咯出的脓性痰标本，及时送细菌室做细菌培养及药物敏感试验，作为选用抗生素的参考。
三、急救与护理
(一)氧疗
在呼吸衰竭综合治疗中，氧疗极为重要，凡PaO2＜50mmHg或有紫绀者，均应给氧。Ⅰ型呼吸衰竭给氧浓度可以较高，一般40%～50%。Ⅱ型呼吸衰竭以低流量持续给氧为宜，一般为每分钟1～2L。目前多采用鼻导管、鼻塞和面罩法给氧。用单侧鼻导管和鼻塞吸氧时，吸氧浓度(%)=21+4×吸入氧流量(L／min)；面罩给氧时，面罩有三种型号，Ⅰ号氧流量为2L／min，吸入氧浓度为24%；Ⅱ号氧流量为4L／min，吸入氧浓度为28%；Ⅲ号氧流量为8L／min，吸入氧浓度为35%。面罩吸氧浓度稳定，但多数患者有不适感，不愿接受。如患者上述氧疗无效或二氧化碳分压进行性升高，可用呼吸器给氧。
吸氧用具在使用前要详细检查，使用后要定时消毒，并向患者说明氧疗的重要性，不要擅自停止吸氧或变动氧气流量；吸氧期间要注意体温、脉搏、呼吸、血压及血气分析的监测，注意患者神志、紫绀及咳嗽的变化。
(二)畅通气道
保持呼吸道通畅是呼吸衰竭治疗中增加肺泡通气的重要措施，也是氧疗能否奏效的关键。
1．清除呼吸道内痰液 患者神志清醒时，鼓励其咳嗽、咯痰，经常翻身、拍背，以利痰液排出。痰液黏稠不易咯出者，可用祛痰剂或雾化剂吸入湿化痰液；神志不清或无力咯痰者，应将痰液及时吸出，必要时做气管插管或气管切开。
2．缓解支气管痉挛、舒张支气管 应用平喘药物，如舒喘灵气雾剂吸入，氨茶碱静脉注射。一般用氨茶碱0．25g加10%葡萄糖液20～40ml缓慢静脉注射；亦可用氨茶碱0．25～0．5g加10%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，以每小时0．5～0．9mg的速度维持静脉滴注。
(三)合理应用抗生素
呼吸道感染是诱发呼吸衰竭的主要原因，凡病情重者，应联合、足量、广谱、静脉给药，并要严密观察药物的作用及副作用。
(四)呼吸兴奋剂的应用
呼吸兴奋剂可通过兴奋呼吸中枢，增加通气量、改善缺氧及二氧化碳潴留。常用的呼吸兴奋剂有可拉明5～10支和洛贝林5～10支加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注，6～8h滴完。呼吸兴奋剂必须在气道通畅的情况下才能应用，否则增加呼吸功能，加重缺氧。
(五)纠正酸碱失衡及电解质紊乱
单纯呼吸性酸中毒的治疗关键在于改善通气，排出CO2，原则上不宜补碱。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒且pH值＜7．20者，可小量多次静脉注射碳酸氢钠，在血气监护下使pH值升至7．20以上，可增加心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性，降低肺血管的阻力和增强解除支气管痉挛药物的疗效。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，常有明显的低钾、低钠、低氯，甚至低钙。在这种情况下，应先补钾后补钠。
(六)皮质激素的应用
皮质激素的应用可解除支气管痉挛外，在成人呼吸窘迫综合征早期，大量短期应用，可改善肺毛细血管的通透性，以消除肺间质水肿，促进表面活性物质的合成与分泌，改善肺泡的萎陷，从而降低呼吸窘迫综合征的死亡率。在肺性脑病的早期，每日应用地塞米松10mg静脉注射，连续2～3d，多能使病情改善，但不宜长期使用，它有使感染扩散、消化道出血等副作用。
(七)利尿脱水
慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭并发右侧心力衰竭时宜少量、间歇、缓慢利尿，如双氢克尿塞25mg或氨苯喋啶50mg，每日2～3次。在应用利尿药时应注意补钾，以免导致代谢性碱中毒及电解质紊乱。肺心脑病使用脱水剂时，应注意呼吸道湿化。
(八)镇静安眠
麻醉剂是诱发呼吸衰竭的因素之一，应禁用。