蛛网膜下腔出血

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第183页（7781字）

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage SAH) 系指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。可将其分为自发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血两大类。自发性蛛网膜下腔出血又分为原发性蛛网膜下腔出血，是由于颅内脑底面先天性动脉瘤、脑表面动静脉畸形和动脉硬化性动脉瘤破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致；继发性蛛网膜下腔出血，系脑实质内出血，血液间接流入蛛网膜下腔者。外伤性蛛网膜下腔出血是由于颅脑外伤所致。

自发性蛛网膜下腔出血的临床表现为起病急骤，头痛剧烈，恶心呕吐，脑膜刺激征阳性和血性脑脊液，本病属中医学中“头风”、“头疼”、“头昏”和“中风”等。

【病因病机】

一、西医病因病理

(一)先天性颅内动脉瘤：多位于脑底动脉环的分叉处，由于该处动脉中层发育不良，血管壁薄弱容易破裂，其为自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一。

(二)颅内动静脉畸形：由于畸形血管的病理改变特殊而容易破裂出血。

(三)高血压、动脉硬化引起的脑出血破入蛛网膜下腔。

(四)脑底异常血管网病(moyamoya病)。由于两侧颈内动脉虹吸部渐进性闭塞，或由于侧枝循环形成大脑底部异常血管网，常以蛛网膜下腔出血为主要表现。

(五)血液病如白血病、血小板减少性紫瘢等。

(六)颅内恶性肿瘤，发生瘤卒中。

(七)抗凝治疗的并发症。

二、中医病因病机

蛛网膜下腔出血属中医学中“头风”、“头痛”、“中风”等。本病属本虚标实之证，本虚为脏腑功能失调，气血不足；标实为风、火、痰、瘀致病。本病在急性出血期表现为风火相煽，痰浊上涌，血随气升，逆乱于上，血溢脉外，脑髓受损而发病。

(一)忧虑过度，饮食不节，寒温失调等，都可致肝肾阴虚，肝风内动，气血逆乱上冲脑部，血液溢于脉外，脑髓受损发为头痛、恶心、呕吐。

(二)气机失调，气郁则化火，火盛阴伤可致风动；气逆则影响血行，若血随气逆上壅清窍则肝风动越，故气机失调是本病发生的重要病机之一。

【临床表现】

一、症状和体征

(一)各个年龄组均可发病。脑血管畸形多发生在青少年；先天性颅内动脉瘤破裂多发生在中年；脑动脉硬化性动脉瘤则发生在老年人。

(二)发病常见的诱因如排便用力、情绪激动、饮酒过度、激烈运动、用力咳嗽等。

(三)头痛：突然发生剧烈头痛，开始时为单侧很快蔓延及全头痛，头痛首发部位常有病变定位意义。开始的局限性头痛是由于病变处血管扭转变形和出血所致。老年人在蛛网膜下腔出血时常无头痛或头痛不明显，可能与老年人头痛反应迟钝，疼痛阈增高有关。头痛持续时间一般在发病1～2周后才逐渐减轻或消失。

(四)呕吐：在剧烈头痛时常出现喷射性呕吐。

(五)意识：一般轻者无意识障碍，重者可见躁动、谵妄、意识模糊、严重者可出现不同程度的意识障碍。意识障碍持续时间最短者只有几分钟，有些病人清醒几天后再次出现意识障碍，可能由于再出血或血管痉挛所致。

(六)精神症状：有部分病人出现定向障碍、有不同程度的近记忆障碍或伴有幻觉、妄想、躁动、嗜睡、表情淡漠、言语减少等。由于蛛网膜下腔出血反复发作导致脑血管痉挛，脑供血不足和伴有脑动脉硬化的老年患者可发生痴呆。

(七)脑膜刺激征：表现为颈项强直，克尼格征阳性，颈项强直是由于蛛网膜下腔出血刺激所致。颈项强直的程度与出血量有关，通常在发病数小时或1～2天之内出现，少数可在发病后较晚才出现，特别是老年患者，其脑膜刺激征不明显。

(八)颅神经麻痹：动眼神经麻痹最为常见，提示颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂。有时三叉神经、外展神经和面神经受累。

(九)眼底改变：蛛网膜下腔出血后，由于颅内压增高，眼底静脉回流障碍，可出现视神经乳头水肿、视网膜出血，如出血灶大者可累及视网膜前玻璃体而致视力下降。

(十)瘫痪：临床上比较少见，如大脑半球动静脉畸形和外侧列大脑中动脉的动脉瘤破裂，血液进入脑实质，可引起偏瘫或偏身感觉障碍；大脑前动脉与前交通支动脉瘤出血时，有时可出现两侧下肢轻瘫或病理征阳性。

(十一)脑血管痉挛(CVS)：是SAH最严重的并发症，是引起SAH后脑缺血和脑梗死的病理基础。SAH约有50%的病例出现脑血管痉挛，出现的时间多在SAH后的4～20天。早期为破入脑脊液中的血液对血管机械性刺激所致，仅为短暂性。后期是由于脑脊液中的血液溶解后释放出5－羟色胺引起血管收缩导致脑血管痉挛，持续时间较长。

二、临床分级标准

颅内动脉瘤的临床分级是为了便于选择治疗方法和预测后果。颅内动脉瘤常用的分级方法如下：

Hunt&Hess分级标准

0级：未破裂动脉瘤，有或无神经系统症状和体征

Ⅰ级：无意识障碍，轻微头痛、颈硬、无神经系统功能障碍

Ⅱ级：无意识障碍，中度头痛、颈硬、轻偏瘫及颅神经障碍(如动眼神经麻痹)

Ⅲ级：轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍同Ⅱ级

Ⅳ级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及植物神经功能障碍

V级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态

注：这种分级方法适用于各种颅内动脉瘤。

【实验室及特殊检查】

一、脑脊液检查

血性脑脊液是本病诊断最可靠的依据。出血后数小时可进行腰椎穿刺，脑脊液压力增高，外观呈均匀血性，镜检可见大量红细胞。发病开始脑脊液中红细胞与白细胞的比例与血液中相似，通常为1万个红细胞中有1个白细胞。出血数小时后红细胞即开始溶血，离心后其上清液呈黄色。1～2周后红细胞消失，约3周后黄色脑脊液消失。脑脊液蛋白含量增高、糖和氯化物含量正常。

二、颅脑CT扫描

出血量较大者，在蛛网膜下腔可显示局限的血液或在脑沟、脑池、外侧列中有高密度影像。动脉瘤不易显示，CT增强扫描可显示血管畸形。

三、脑血管造影

多选择股动脉插管法进行全脑连续血管造影或数字减影血管造影。采用这种方法可以明确动脉瘤的部位、大小、单发或多发，脑血管畸形及其供血动脉和引流静脉的情况，又可了解侧支循环情况，对明确诊断和制定手术治疗方案均有重要价值。

【诊断及鉴别诊断】

一、诊断要点

(一)突然起病，剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。

(二)脑脊液压力增高，为血性脑脊液，则可确诊。借助CT扫描及脑血管造影等，大都可发现病灶。

二、鉴别诊断

(一)高血压脑出血：既往常有高血压病史，意识障碍较明显，起病后即出现局限性神经系统损害的定位体征。颅脑CT扫描为脑实质出血改变，以资鉴别。

(二)脑膜炎：起病后也有头痛、呕吐、脑膜刺激征，但不如蛛网膜下腔出血明显。脑膜炎起病开始即有发热和全身感染征象，脑脊液检查为炎性改变则可鉴别。

(三)高血压脑病：发病后虽有头痛、呕吐，但既往有高血压史，血压急剧升高，一般达28／18kPa无脑膜刺激征，脑脊液检查正常以资鉴别。

(四)偏头痛：突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐。但偏头痛病人既往有类似发作史，无脑膜刺激征，脑脊液正常。

【治疗】

一、西医治疗

(一)一般治疗

绝对安静，要严格卧床休息4～6周，不宜搬动病人，除非做急需的检查。头部置于冰帽中或用冰袋以降低头部温度、降低脑的基础代谢，使脑对缺氧的耐受力增强，可改善脑缺氧、减轻脑水肿、降低颅内压，对脑组织有保护作用。避免用力排便，如有精神紧张或躁动不安时，可给予适量镇静或止痛药，如异丙嗪、安定、苯巴比妥、可待因等。如有意识障碍或呼吸不规律时，要保持呼吸道通畅。

(二)脱水剂应用

蛛网膜下腔出血急性期，由于脑血管痉挛引起脑缺血导致脑水肿，颅内压增高。应用脱水剂降低颅内压，控制脑水肿极为重要。常用的脱水剂如下：

1．甘露醇：常用量为20%甘露醇250ml静脉快速滴注，约30分钟滴完，每6小时或8小时1次。甘露醇治疗脑水肿疗效快，效果肯定，但剂量大，用药时间长，可引起心、肾功能损害和电解质紊乱等不良反应。

2．复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压药物，为治疗脑水肿较理想的药物之一，可弥补甘露醇治疗上的缺陷。在急性期颅内压增高明显时，甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药：如20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每8～12小时1次；10%复方甘油注射液500ml静脉滴注，每日1～2次，这样可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量，以防止甘露醇的不良反应。

(三)预防再出血

6－氨基己酸为SAH常用的止血药物。常用剂量为6－氨基己酸6～8g加入10%葡萄糖液250～500ml中静脉滴入，每日1次，连用7～10日。6－氨基乙酸能透过血脑屏障可达病变部位，抑制该部位的纤维蛋白溶解以达到治疗作用；对羧基苄胺剂量为1000～2000mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml内静脉滴注，每日1次，持续品2～3周。此外还有安络血和仙合草素等止血药。

(四)防治继发性脑血管痉挛

1．钙离子拮抗剂 可阻断钙离子通道防止细胞内钙离子超载，并通过选择性地抑制血管平滑肌收缩，可以防止脑血管痉挛，并对脑细胞有保护作用。常选用药物如：

(1)尼莫地平20～40mg，1日3次，口服，持续2～3周。尼莫地平可抑制钙离子进入细胞内并有很高的亲脂性，易通过血脑屏障，因此尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后继发性脑血管痉挛有良好的疗效。

(1)脑益嗪25mg，1日3次，口服。

2．扩容治疗 当发生脑血管痉挛时，脑血管失去自动调节能力，导致脑血流量减少和脑供血不足。扩容治疗可以维持脑的正常血流灌注。常用血浆或706代血浆或低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，1日1次，10～14日为1疗程。

(五)外科治疗

早期或超早期手术，即在动脉瘤破裂后3天内手术，在进行夹闭动脉瘤的同时清除动脉瘤破裂处周围的血肿和蛛网膜下腔积血，以解除局部受压和防止脑血管痉挛的发生和发展。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．肝阳上亢

［主证］头痛剧烈，恶心呕吐，面红耳赤。舌质暗红苔薄黄或黄腻，脉弦有力。

［治法］平肝潜阳。

［方药］天麻钩藤加减：天麻12g，钩藤20g，杜仲10g，山栀10g，黄芩10g，牛膝20g，石决明20g，麦冬15g，夏枯草10g，当归10g，白芍20g，赤芍10g。

若口苦、便秘者加龙胆草、大黄以清热泻火通便。

2．肝肾阴虚

［主证］头痛头晕，神疲乏力，腰膝痠软，夜寐不安，耳鸣等。舌红少苔，脉细无力。

［治法］滋阴补肾。

［方药］六味地黄丸加味：生地20g，熟地15g，山药10g，山萸肉10g，茯苓20g，泽泻10g，丹皮10g，枸杞子10g，赤芍10g，白芍15g，菖蒲10g，何首乌10g。

若夜寐不安，面色苍白者加黄精、黄芪、当归以益气养血安神；便秘者加火麻仁，决明子。

3．痰浊阻窍

［主证］头痛头晕，恶心呕吐，胸胁痞满，少食纳差。舌胖大苔白腻，脉弦滑。

［治法］豁痰开窍。

［方药］涤痰汤加减：半夏10g，胆星12g，枳实9g，陈皮12g，茯苓15g，生姜10g，甘草9g，大枣10g，神曲15g，菖蒲10g，天麻10g，杜仲10g。

若痰湿痞满，纳差者加厚朴、苍术、鸡内金以健脾化湿，理气消食；便秘加决明子、火麻仁、当归、肉苁蓉。

4．气虚血瘀

［主证］头晕眼花，面色萎黄，四肢麻木，肢软无力。舌暗淡苔薄，脉细。

［治法］益气化瘀。

［方药］补阳还五汤加减：黄芪40g，赤芍15g，川芎12g，桃仁10g，当归12g，地龙10g，牛膝20g，白术12g，水蛭9g，黄精20g。

若失眠者加菖蒲、夜交藤、炒枣仁；便秘者加火麻仁，柏子仁。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)安宫牛黄丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝阳上亢证。

(2)杞菊地黄丸每日1丸，1日2次，口服，适用于肝肾阴虚证。

(3)脑血疏通口服液每次10ml，1日3次，口服，适用于气虚血瘀证。

2．针刺疗法

主穴：人中、内关、百会、气海、大椎；配穴：神阙、外关、手三里、神门、曲池、合谷、风市、足三里等。

【预防】

一、有颅内动脉瘤或脑血管畸形可疑征象者，应进行有关的神经影像学检查，以便得到早期诊断及早期治疗，预防动脉瘤或脑血管畸形破裂之发生。

二、预防再出血首次蛛网膜下腔出血后2周为再出血的高峰，临床上把首次出血后的2～4周作为容易再出血的时间，应选择早期或超早期外科治疗。此外蛛网膜下腔出血的病人应安静卧床休息至少4周，避免激动，保持大便通畅，避免用力咳嗽等动作。

附：诊断标准

全国第四届脑血管病学术会议(1995)蛛网膜下腔出血诊断标准(中华神经科杂志，1996；29(6)：379)。

1．发病急骤。

2．常伴剧烈头痛、呕吐。

3．一般意识清楚或有轻微意识障碍，可伴有精神症状。

4．多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局限性体征。

5．腰穿脑脊液呈血性。

6．CT扫描及全脑血管造影可明确病因。