心律失常
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第33页（3309字）
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
一、临床类型
(一)窦性心动过速
1．诊断 成人窦性心律的频率超过每分钟100次，称窦性心动过速。心率常在每分钟101～160次，偶尔可达到200次，多发生于情绪激动、剧烈运动、发热、血容量不足、甲状腺功能亢进、低钾血症和心功能不全等。
2．急救与护理
(1)治疗引起窦性心动过速的原发性疾病。
(2)对器质性心脏病而又有症状者，可给予镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。
(二)阵发性室上性心动过速
1．诊断标准 突然发生，心室率在每分钟180～250次，起源于心室水平以上(窦房结、心房、房室交界区)，多为折返机制。心律绝对整齐，每分钟相差不超过1～2次，且可突然终止。患者多无器质性心脏病，有时可发生在典型或不典型的预激综合征患者。
2．急救与护理
(1)兴奋迷走神经有时可终止发作，具体方法：①深吸气后憋气，并用力做呼气动作(Valsava法)。②刺激咽后壁、悬雍垂，诱发恶心或呕吐动作。③按压颈动脉窦和压迫眼球，因多有禁忌证现已少用。④升压药常选用新福林0．5～1mg或甲氧胺10～20mg，稀释后缓慢静脉注射。适用于血压下降者，器质性心脏病或高血压患者忌用。
(2)异搏定：2．5～10mg稀释后缓慢静脉注射。对阵发性室上性心动过速效果较好。休克、心功能不全、房室传导阻滞者忌用。
(3)洋地黄：对并发心功能不全患者，可作为首选药物。
(4)心律平：每千克体重0．5～1mg，稀释后静脉注射，必要时20min可重复一次。
(5)乙胺碘呋酮：每千克体重5～10mg，稀释后静脉注射。
(6)食道心房调搏：选用超速或早搏扫描刺激法，对折返机制引起的室上性心动过速有良好的终止效果。
(7)同步直流电复律：上述方法无效时，可考虑使用。
(三)心房颤动
1．诊断标准 心房率超过每分钟350次，多数情况下极不规则，有时心房去极的波幅很低心电图上显示不出来。典型的房颤的诊断主要是不规则的心室率表现为绝对不齐。常见于急性心肌梗死、肺栓塞、严重肺部疾患、二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进和低钾的患者。
2．急救与护理
(1)控制心室率 对心室率较快者，常须先用洋地黄类药物进行治疗，将心室率控制在每分钟70次左右，如单用效果不满意，可合用β受体阻滞剂或异搏定，用药期间应严密观察病情及药物副作用。
(2)转复为窦性心律：①药物复律用奎尼丁，先服0．1g，观察2h，如无过敏反应，然后给予0．2g，每2h一次，共5次，转为窦性心律后，改为0．2g，每6～8h一次，以后逐步减量至最小有效维持量。②同步直流电复律，如患者有严重血流动力障碍，可作为首选措施。
(四)室性心动过速
室性心动过速是一种严重心律失常，常常是心室纤颤的前奏，并可使患者的血液动力学恶化。当心室率达每分钟120～140次时，心排血量明显下降。这是由于心肌病变和心房收缩与之不同步的结果。
1．诊断标准 室性心动过速是由于心室内应激性增强，心室率可达每分钟140～210次，极少数可达每分钟280次，心电图可见增宽的QRS综合波伴房室分离，这时须要和典型或不典型的预缴综合征，已有的束支传导阻滞、差异传导相鉴别。
2．急救与护理 室性心动过速具有使血液动力学恶化的危险，且可发展为心室纤颤。所以，即使没有临床症状和心排出量正常时亦应视为危险的征兆必须积极抢救。
(1)同步电击转复：是快而有效的治疗方法，除疑有洋地黄中毒时禁忌外，80%的室性心动过速患者10J的电能即可转为窦性，而其他过速性心律失常要较大的电能(100～400J)才能转复。电转复成功后以每分钟1～4mg的利多卡因静脉滴入以防再发。
(2)对血液动力学稳定的患者可先试用利多卡因每千克体重1mg(成人为每次50～75mg)快速静脉推入，必要时10～15min可重复一次。洋地黄中毒时利多卡因或苯妥英钠常常有效。对利多卡因无反应时，可用普鲁卡因胺每千克体重100mg，于1～3min内静脉推入；或溴苄胺5～10mg静脉推入，10～30min内可再重复一次。胸前连续用拳叩击有时可使室性心动过速终止。
(五)心室纤颤
心室纤颤时心排血量严重降低甚至为0，几分钟内可发生死亡。
1．诊断标准 突然发生呈现昏迷抽搐，对外界刺激无反应，心音听不到，血压测不出，瞳孔对光反应消失。心电图示QRS波消失代之以不规则的粗颤或细颤波。
2．急救与护理 ①对呼之不应又听不到心音的患者，应让其平卧地面或一硬板桌上立即行心外按压术。②连接心电图检查证实是否心室纤颤。③立即用200J的电能行非同步电击转复，如无效可将电能加大至400J，争取一次转复成功。④复苏成功后立即送入监护室。
(六)房室传导阻滞
1．临床表现 一度房室传导阻滞患者常无症状；二度Ⅰ型房室传导阻滞患者可有心搏脱漏感；二度Ⅱ型房室传导阻滞患者常有疲乏、头晕、晕厥、抽搐和心功能不全；三度房室传导阻滞患者症状较二度Ⅱ型房室传导阻滞更重，甚至突然出现猝死。听诊可听到心房音和响亮的第一心音。
2．急救与护理
(1)一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞，预后良好，主要针对病因治疗，其本身不需特殊处理。
(2)二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞易发生阿－斯综合征，应予重视，加强床边巡视，必要时进行心电监护。在病因治疗的同时，要提高心室率，防止发生阿－斯综合征。药物可选用异丙基肾上腺皮质激素、阿托品、麻黄素等。对急性心肌梗死、急性心肌炎、心脏手术损伤引起的房室传导阻滞，可给予糖皮质激素。另外，安置临时或永久性人工心脏起搏器，适合于有心、脑供血不足症状，尤其曾有阿－斯综合征发作者。
(3)对安装人工心脏起搏器的患者，应介绍有关起搏器的知识；如不宜接近高压电场和接近各种电疗，避免和电源接触，以防发生触电和起搏器故障。