糖尿病酮症酸中毒
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第45页（2479字）
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性并发症，其基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢紊乱和酸碱平衡失调。其特征性病理改变为高血糖、高酮血症、代谢酸中毒。严重时，发生酮症酸中毒昏迷。
一、临床表现
1．诱因 任何引起或加重胰岛素绝对或相对缺乏的因素，均可成为诱因。
(1)感染：是最常见的诱因，尤其是急性全身性严重感染，如肺炎、化脓性皮肤的感染、急性胆囊炎、败血症等，均可诱发。
(2)胰岛素：剂量不足或停用。
(3)饮食失调或胃肠疾患：过多食用高糖、高脂食物、酗酒、严重呕吐、腹泻、厌食、高热等，导致失水和进食不足者。
(4)应激状态：如外伤、手术、麻醉、妊娠分娩、精神紧张、心肌梗死等。
(5)对胰岛素的敏感性降低。
2．判断
(1)有明确的糖尿病病史。
(2)原有糖尿病症状加重呈软弱无力、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、烦躁、意识模糊、昏迷。
(3)皮肤干燥无弹性，出现眼球下陷、口唇干裂、舌体干红。
(4)呼吸深而大呼出烂苹果味，血压下降，休克。
(5)血糖明显升高，常为16．7～33．3mmol／L。血酮升高，多在4．8mmol／L以上，尿糖为++++，尿酮阳性。二氧化碳结合力(CO2CP)下降，血pH值下降。
二、急救与护理
原则是去除诱因，降低血糖、纠正酮症酸中毒及水电解质紊乱，防止并发症，降低病死率。
1．快速补液 是抢救糖尿病酮症首要的、关键性的措施。用0．9%生理盐水量按原体重10%计算，开始应快，在头2h内补1000～2000ml，第2～6h内输入1000～2000ml，第24h内输入总量4000～5000ml，同时观察末梢循环、血压、心率、尿量，根据其指标控制速度。开始因血糖较高用生理盐水，当血糖降至13．9mmol／L，可改为5%葡萄糖液。老年心血管疾病患者输液应注意速度不宜过快，量不宜过多，以免发生心力衰竭肺水肿。
2．胰岛素应用 常用小剂量胰岛素每小时每千克体重0．1U，此方法简便、有效、安全、降血糖、减少脂肪分解、抑制酮体生成，同时减少脑水肿、低血钾、低血糖的发生。用生理盐水500ml加正规胰岛素24U，另开一条通路静脉滴注，4h滴完，当血糖降至13．9mmol／L改为5%葡萄糖500ml加正规胰岛素(按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。注意血糖不宜降得过快，以每小时6．1mmol／L为宜。待尿酮消失后改为皮下注射，每4～6h一次。
3．纠正酸中毒和电解质紊乱 轻、中、重酸中毒经胰岛素应用后，可逐渐纠正，严重者，可给予相应治疗，但补碱应慎重。有显着酸中毒且大呼吸者，可考虑补等渗碱。酸中毒时，细胞失钾，在输液和胰岛素治疗的同时开始补钾；若尿量少于30ml／L，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不宜补钾。
4．监测 监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质、血气等，及时采集血、尿送检。掌握病情观察胰岛素治疗反应，调节药物用量。
5．护理 加强口腔及皮肤的护理，防止发生口腔炎及压疮，加重病情。昏迷患者，可使用防压疮气垫床。昏迷患者皮肤受压，血循环障碍，局部组织代谢障碍加剧，皮肤抵抗力差，极易发生压疮，且一旦发生，经久不愈。每日做口腔护理，保持清洁，防止口腔炎等继发感染。
6．病情观察 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸及神志变化，低血钾患者应做心电监测，为判断病情和观察治疗效果提供依据。
7．记录 准确记录24h水的出入量，昏迷患者应加强生活护理，保持呼吸道通畅。
8．做好心理护理和知识教育 糖尿病患者和家属对糖尿病的知识教育接受不够，存在着轻视或悲观等不正常心理，从而使自我控制和自我监视不够，血糖控制不好，极易出现并发症。教育患者明白掌握控制饮食、监测血糖和尿糖、严格遵医嘱应用胰岛素(不能自行停药)、坚持定量活动和适度体育锻炼、定期复查和及时调节胰岛素剂量的重要性，并讲解糖尿病急性并发症的诱发因素，使其自觉遵守，对并发症的预防极为重要。
9．糖尿病酮症酸中毒昏迷的预防 告诉糖尿病患者，如出现以下症状则应立即到医院检查治疗，以确定是否合并酮症酸中毒，防止酮症酸中毒昏迷的发生。
(1)糖尿病症状明显加重，烦渴、多饮、多尿、乏力明显。
(2)厌食，恶心，呕吐。
(3)精神萎靡，嗜睡，烦躁不安。
(4)尿糖持续阳性，血糖持续明显升高。