外伤性颅内血肿

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第181页（2552字）

急性颅内血肿可发生于颅内多种部位，以硬膜外和硬膜下血肿最常见。

一、临床特点

(一)硬膜外血肿

硬膜外血肿约占颅内血肿的35%，其临床特点是：

1．意识障碍 决定于脑原发伤的轻重程度。轻者其典型表现是：昏迷→清醒→昏迷。

重者其临床表现是：昏迷→浅昏迷→昏迷，甚至昏迷呈进行性恶化，甚至发生脑疝。

2．瞳孔变化

(1)一侧瞳孔进行性散大，提示有颞叶沟回疝发生，并提示同侧颅内有血肿。

(2)瞳孔散大前，先有一短暂的缩小，故应注意连续动态观察以防误诊。

(3)若接诊时，患者已两侧瞳孔散大，可用脱水药，若一侧瞳孔缩小，而对侧仍散大者，则提示病灶在对侧颅内。

(4)如果一侧瞳孔散大，患者始终昏迷，多示脑干损伤。如果伤者由昏迷而逐渐清醒，一侧瞳孔却始终散大者，多示动眼神经有原发性损伤。

3．严重脑挫伤并硬膜外血肿 严重脑或脑干原发性损伤并硬膜外血肿者，其主要特点是：伤后有较长时间的意识障碍，并因为硬膜外血肿的压迫，而致沟回疝发生。对于闭合性颅脑伤患者，若其伤后昏迷→有一度好转→再昏迷并呈加重者，应严密观察，做CT等检查，明确诊断尽早手术急救。

(二)急性硬膜下血肿

急性硬膜下血肿最多见，约占颅内血肿的60%。其临床特点是：

(1)血肿在硬膜下，多呈广泛扩散。因同时有急性脑水肿、颅内压高，故使血肿常呈较薄的一层。当原发脑损伤不重和颅内压不高时，血肿可在原发部位形成较大的占位性病灶。

(2)硬膜下血肿多合并有脑挫裂伤，因此死亡率高，高达40%～95%。

(3)硬膜下血肿合并严重脑挫裂伤时，昏迷多呈持续性并逐渐加重；若合并轻度脑挫裂时，可有中间清醒期，但醒后常诉头痛，并表现呕吐、烦躁、颈项强直等颅内压增高与脑膜刺激症状。

(4)若伤后就出现偏瘫、癫癎时，多为原发性脑挫裂伤所致，预后不佳；若伤后相继出现不全瘫或偏瘫时，一侧瞳孔散大者，多继发于血肿压迫，应尽早开颅探查。

(三)脑内血肿

脑内血肿占颅内血肿的11．58%。临床特征依出血部位而异。

(1)浅部脑内血肿多见，约占脑内血肿的80%，多与硬膜下血肿同时存在，且多位于额颞叶。其表现为：昏迷→中间清醒期。醒后有头痛、呕吐及脑膜刺激征。当血肿持续增大时，因压迫大脑而再度昏迷。

(2)深部脑内血肿约占20%。因对冲伤所致脑深部血管破裂，同时伴广泛脑挫裂伤时，其原发性昏迷持续时间长，甚至无中间清醒期，意识障碍多呈进行性加重。

(3)脑内血肿若位于中央沟附近时，可出现偏瘫、失语、癫癎等。此类血肿多位于额颞叶的前部，主要为高颅压表现，80%的病例呈进行性发展。

二、急救与护理

(一)急性硬膜外血肿

(1)急性硬膜外血肿一经诊断，应尽早手术，以免延误时间，致患者死亡或终生残废(如植物人等)。有些病史不详或就诊过晚，缺乏定位体征者，如若病情危重而又不允许做进一步检查时，为争取时间，也应尽快做急诊开颅探查术。

(2)对双侧瞳孔散大、甚至呼吸将要停止的患者，在快速静脉输用脱水药或辅以人工呼吸的同时，急送手术室进行急诊手术。若定位困难时，可先在右颞部钻孔探查(该部位血肿率占60%)。

(二)急性硬膜下血肿

(1)根据头部伤情，疑诊血肿部位。如一侧枕部着力，应先探查对侧或同侧额极与颞极部，然后再探查损伤部位；如一侧颞部着力，则应先探查损伤部位，然后探查对冲部位。

(2)当发现血肿后，则按血肿清除原则进行手术。

(3)颅内血肿急诊术后应加强护理，以五查进行严密观察。若发现血肿清除术后高颅压仍持续存在，则应疑有多发性血肿的可能。经B超、CT等无损伤性检查未发现有血肿征象者，可做一侧或双侧颞肌下减压术。

(三)脑内血肿

(1)对于危重病例，应及时行开颅探查。

(2)在做硬膜下血肿清除时，若发现脑内有血肿，应切开皮质，彻底清除。

(3)血肿清除后，若脑水肿明显，可做骨窗或做去骨瓣减压术，血肿腔和硬膜下置放引流管以做充分引流。

对颅内血肿已昏迷的患者，注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔内及呼吸道内的分泌物，头偏向一侧，预防吸入性窒息，并用舌钳拉出舌头，以免舌后坠而发生窒息。定时五查，发现异常，及时向医师汇报处理。