充血性心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第295页（4758字）
心脏的主要功能是向全身组织输送足够的血液，以满足机体的正常代谢活动和生长发育的需要。当心脏发生心肌病损或长期负荷过重时，心肌收缩减退，不能将回心血液充分排出，以致使体内发生血液淤积(充血)。
一、病因
小儿时期心力衰竭以1岁以内发病率最高，其中尤以先天性心脏病引起者最多见。病毒性或中毒性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积病等亦为重要原因。婴幼儿支气管肺炎、毛细支气管炎，亦是诱发心力衰竭的常见病因。儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致心力衰竭最为常见。此外，克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱和缺氧等，均可引起心力衰竭发生。
二、临床表现
(一)年长儿
年长儿心力衰竭的症状与成人相似，起病多较慢。婴幼儿期起病急，发展快，多为完全心力衰竭。
1．左侧心力衰竭 由于左心排空发生障碍，使肺静脉血回流受阻，导致肺淤血。患儿表现为呼吸困难，甚至不能平卧，呈端坐呼吸。口唇及指甲明显青紫，四肢发凉，脉搏快而弱，咳嗽，咯血，咯血性泡沫痰。肺部听诊，可闻到湿啰音和哮鸣音。
2．右侧心力衰竭 是左侧心力衰竭的后果。由于肺淤血后肺动脉压力增高，增加右心室负荷，当失偿时上下静脉血液回流受阻，造成全身淤血。表现肝脏肿大伴腹痛，颈静脉怒张，全身水肿，以下垂部位为甚，严重者可出现腹水、胸水、食欲不振、恶心、呕吐、尿少。
(二)婴幼儿
婴幼儿心力衰竭多为完全心力衰竭，其特点为：起病急骤，病情进展迅速，特别是心肌炎、心内膜弹力纤维增生症时更易发生心力衰竭。患儿呼吸困难，在安静情况下每分钟呼吸也可超过60～80次，常伴烦躁不安、多汗、面色苍白或青紫；心动过速(每分钟搏动＞160～180次)；可有奔马律，肝脏迅速增大、喂养困难、体重增长缓慢，颈静脉怒张和水肿不如成人明显；若出现水肿，仅涉及眼睑、颜面等部位。
三、急救与护理
急救与护理的目的在于减轻心脏负担，改善心肌收缩功能。
(一)急救
1．减轻心脏负担 休息是极重要的措施。为避免患儿烦躁、哭闹，可适当给些镇静剂，如苯巴比妥。饮食应限制盐量，一般每日饮食中的钠量应减至0．5～1g，给予容易消化及富于营养的食物，宜少量多餐。氧气吸入，可视呼吸困难程度而决定。保持大便通畅。
2．增加心脏搏出量 主要用洋地黄制剂来增加心肌的收缩力。应用洋地黄类药物首先要达到洋地黄化量(饱和量)，即心肌收缩达到最大疗效所需的剂量，达到效果后，每日继续用维持量。用药前必须询问清楚2周内有无服洋地黄类药物史；若用过，则应酌情减量。
3．洋地黄化具体给药方法
(1)快速给药法：用于急性心力衰竭。
1)西地兰(毛花丙甙)：饱和量2岁以上小儿为每千克体重0．02～0．03mg，2岁以下为每千克体重0．03～0．04mg。首先给饱和量的1／2，余量分2次，间隔4～6h一次，多数患儿可于8～12h内达到洋地黄化。每次均用5%～10%葡萄糖液10～20ml稀释后由静脉缓慢注射。
2)毒毛旋花子甙K：饱和量为2岁以上小儿每千克体重0．005～0．01mg，2岁以下为每千克体重0．006～0．012mg，用10%葡萄糖液10～20ml稀释后由静脉缓注，必要时隔4～6h重复注射一次。
(2)缓慢给药法：用于慢性心力衰竭的患儿，常用地高辛，大于2岁的小儿饱和量为每千克体重0．03～0．05mg，小于2岁的小儿为每千克体重0．05～0．06mg。首次给饱和量的1／2，余量分2次，每6h口服一次，于12h达洋地黄化量。
(3)维持量：心力衰竭控制后，病因未除者(如先天性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌病等)，宜长期服用洋地黄，预防心力衰竭复发。方法是末次给药12h后口服地高辛维持量，通常用地高辛化量的1／4～1／5，分2次口服。长期服用地高辛维持量者，宜每周用药6d，停药1d，并随时注意调整剂量，防止洋地黄中毒。
4．利尿剂的应用 使用利尿剂以减轻心脏前负荷，是治疗心力衰竭的一项重要措施。在应用镇静剂、吸氧、限制钠盐摄入和给洋地黄类药物后，心力衰竭仍未控制者或有严重水肿的患儿，可使用利尿剂。常用利尿药有双氢克尿噻、速尿、利尿酸等。
5．血管扩张剂的应用 血管扩张剂可改善急、慢性心力衰竭患者的心脏功能，增加心搏量，减轻心脏负荷，以减轻后负荷为主。适用于重症难治性心力衰竭，应与洋地黄同时使用。常用药物有硝普钠、酚妥拉明等。
6．β肾上腺皮质激素能受体兴奋剂的应用 β肾上腺皮质激素能受体兴奋剂作用于β肾上腺皮质激素能受体，使心肌收缩力增强，心排血量增加。常用于紧急情况，尤其是心力衰竭伴低血压等。常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺、异丙基肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素。
(二)护理
1．休息 年长儿卧床休息，取半卧位，以减轻静脉回流，从而减轻心脏负担；环境要安静，空气要新鲜，应住单间或少人房间。可采取看图书、听故事等方式使患儿安心休养。婴幼儿应有专人护理，避免哭闹，必要时用镇静剂，以保证患儿充分休息。
2．饮食 给易消化及富有营养的食物(避免易产气食物)。宜少量多餐，因进食量多后消化道血流量需要增加，使心脏负担加重。饮食中应控制钠盐，每日钠盐应减至0．5g。
3．观察 每日记录出入水量，每周称体重1～2次。
4．供氧 呼吸困难及青紫时给氧，一般采用鼻导管。插管长度从鼻尖至耳垂的1／2，避免过长插入食管。操作时应轻、快、准，避免损伤黏膜。输氧过程中要经常检查导管是否通畅，以免阻塞影响疗效。
5．洋地黄类药物治疗时的护理 洋地黄具有增加心肌收缩的作用，而不增加心肌的耗氧量，又能减慢心率，从而使搏出量增加，改善临床症状。由于洋地黄的治疗量与中毒量接近，因而临床上有不同程度的毒性反应，需要注意。一定要全面了解病情，在交接班时应记录并讲清用药时间、已用剂量、患者反应及全身情况等，日夜班均应定时巡视，要求做到以下几点：
(1)严格按时间及剂量给药。
(2)婴幼儿需量极微，在抽取药液时必须做到剂量绝对准确。若剂量太小，用1ml注射器不易计算时，可先用盐水稀释后抽取药液。口服时可先将药片磨成粉状，均匀地分包后喂给患儿，最好在饭前服，以避免呕吐。
(3)密切注意洋地黄的毒性反应，如恶心呕吐等胃肠道症状，以及少见的神经系统症状，如嗜睡、昏迷、视力模糊、色视等，有无心律失常，如过早搏动、心动过缓等。
(4)服洋地黄前必须数脉搏，若年长儿每分钟低于60次，婴幼儿每分钟低于80次，应与医师联系后再决定是否应用。
(5)洋地黄类药物达到的主要指标是：心率减慢，气促改善，肝脏缩小，尿量增加，安静，情绪好转。
(6)应用洋地黄药物后，心力衰竭症状未见减轻反而加重，应认真寻找原因，如：药物是否按时给予，剂量是否准确，服后有无呕吐等；并与医师及时联系，采取相应措施。
6．控制钠盐和水分 心力衰竭患儿水肿的原因除静脉和微血管淤血外，钠水潴留使细胞外液增多，也是重要的因素，所以控制钠盐的摄入量是消除水肿的关键措施。重度心力衰竭给无盐饮食，轻度者给少盐饮食。对年长儿须要解释清楚，以取得配合。一般无须过度限制水分，但有肾功能不佳或严重心力衰竭时，应限制液体进入量。尽可能不做静脉输液或输血，必须应用时，应严格掌握液量及速度，以免加重心脏负担，每小时记录一次液体进入量。
7．使用利尿药时的护理
(1)常用利尿酸、速尿类，能减少肾耗氧量，调整肾血流量，并能抑制肾小球对钠和氯离子的回吸收作用。静脉注射10～20min显效，可持续6～8h。双氢克尿噻口服后1h开始有利尿作用，可持续12h。因此，在应用时密切观察和详细记录服药时间，各种药物开始利尿时间，排尿量及患者反应等情况。
(2)利尿剂多在限制钠盐的情况下与洋地黄同用，所以易导致体内电解质紊乱，如低血钾症。护理时应注意患者的反应，如精神萎靡、四肢无力、腹胀、呼吸浅、心音低钝、心律紊乱时，及时与医师联系。
8．严密观察病情变化 心力衰竭患儿病情危急、变化迅速，因此须严密观察，定时测量脉搏及呼吸，若出现脉律不齐应改听心率，每次听2～3min，如有变化及时与医师联系。夜间更须提高警惕，一般30min巡视一次，巡视时应认真负责，及时发现变化并及时处理。
9．预防感染 感染可直接损害心肌而增加心脏负担，对心力衰竭不利。先天性心脏病合并心力衰竭时，应住非感染病室内，以免交叉感染。
五、预防
(1)积极预防和治疗原发病，待病情稳定时，除去慢性病灶，如慢性扁桃体炎。
(2)防止呼吸道感染。因上呼吸道感染常诱发风湿病复发，肺炎常加重先天性心脏病的负担，易发生心力衰竭。
(3)心脏病患儿应安心休养，避免哭吵和过多活动。
(4)过快或过量地静脉内输液或输血，可引起急性心力衰竭，在临床工作中必须积极避免。
总之，心力衰竭对患儿危害极大，甚至危及生命，因此每个护理人员应认真对待，严格遵守对心力衰竭的护理常规，使患儿转危为安。