氰化物中毒的救治

出处：按学科分类—医药、卫生 清华大学出版社《反化学恐怖医疗手册》第158页（3695字）

氰化物是一种常见的毒物，种类很多，常见的有：氰及其盐类、氰气、氰化氢(氢氨酸)、氰化钾、氰化钠等。氰的卤族化合物有氯化氰、溴化氰等。氰的有机化合物有乙腈、丙腈、丙烯腈、正丁腈等。氰的酯类有甲苯二异氨酸甲酯、氰基甲酸甲酯等。氰的复合盐类有亚铁氰化钾、铁氰化钾、亚铁氰化铁等。

在氰化物中，氰化氢的毒性为最大，在其他氰化物中，凡能在空气中或组织中释出氰化氢(HCN)或氰离子(CN－)的，均具有与氰化氢相似的毒性作用。

氰化氢为具有苦杏仁味的气体，极易扩散，易溶于水，其水溶液为氢氰酸；氰化氢尚可溶于脂肪及有机溶剂。

接触氰化物的主要生产有：生产氢氰酸、氰酸盐及其他氰化物；生产氰乙酸、草酸、合成橡胶、塑料、高级油漆、有机玻璃、活性染料及人造羊毛等；在冶金工业中从矿石中提取金银、钢件表面渗碳；镀铜、镀锌、镀镍等电镀液中均需加入氰化物。此外，还常用氢氰酸熏蒸仓库、船舱以杀灭鼠类和昆虫等。

一、毒理

在生产条件下主要以氰化氢气体或氰化物盐类的粉尘形态经呼吸道进入体内。氰化氢等也可经皮肤吸收，消化道吸收也较快。氰化氢被吸入体内后，小部分以原形由肺排出，大部分在肝脏内通过硫氰酸酶的作用，与巯基结合形成硫氰酸盐，经肾脏排出。但此反应过程又可被硫氰酸盐氧化酶缓慢地逆转，故在解毒治疗早期，偶尔可见到中毒症状的反复。还有一小部分与葡萄糖醛酸结合成低毒的氰类从尿中排出。氰化氢尚可分解为CO₂和NH₃从呼气中排出。氰化物在体内代谢的另一条途径是参与维生素B的代谢，生成氰钴维生素(维生素B₁₂)从尿中排出。故有人建议可用维生素B₁的前身物质(如羟基钴维生素和氯钴维生素)治疗氰化物中毒。

氰化物的毒性作用在于氰离子(CN^－)能迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，形成氰化高铁型细胞色素氧化酶，从而抑制了细胞色素氧化酶的活性，阻断呼吸链，使组织不能利用氧。此时，血液中虽有足够的氧，但不能为组织细胞所利用。所以氰化物中毒时，静脉血呈鲜红色，动静脉血氧浓度差从正常的4%～6%降至1%～1．5%。由于中枢神经系统对缺氧最为敏感，故首先受累。尤以呼吸及血管运动中枢为甚，先兴奋、后抑制。呼吸麻痹是氰化物中毒的最严重的表现。

空气中氰化氢的浓度与毒性作用程度有密切的关系，如5～20mg／m³可出现头晕、头痛；50～60mg／m³可耐受0．5～1小时；100～150mg／m³1小时即死亡；200mg／m³10分钟可死亡。

口服致死量氢氰酸为0．06g，氰化钾(或钠)为0．1～0．3g。成人服苦杏仁40～60粒，小儿服10～20粒可引起中毒，甚至死亡。

中毒后骤死者无明显的病理变化。中毒后数小时死亡的病例，可见肺、肝、肾及脾等内脏呈现充血或小出血点，并有肺水肿及脑神经细胞变性等变化。

二、临床表现

急性氰化物中毒，多发生于投毒事件。口服大量氰化物，或短期内吸入高浓度的氰化氢气体，可在数秒钟内突然昏迷，造成“闪击样”中毒，甚至在2～3分钟内死亡。一般急性中毒可分为4期：

(1)前驱期：表现为逐渐加重的眼、咽喉及上呼吸道的局部刺激症状。如经口进入，则口、咽部有麻木、灼热感，并有流涎、恶心、呕吐等。同时伴有逐渐加重的头痛、头晕、全身无力、胸闷、耳鸣、大便急迫感。一般此期短暂。

(2)呼吸困难期：胸部压迫感、心悸、呼吸困难、呼出气中有苦杏仁味、血压升高、心律失常及传导阻滞、瞳孔逐渐散大、眼球突出，常有恐怖感。听力、视力减退。神志逐渐模糊以致昏迷，皮肤黏膜呈鲜红色。

(3)痉挛期：出现强直性或阵发性惊厥，甚至角弓反张、大小便失禁、大汗、血压下降、呼吸表浅、意识丧失。

(4)麻痹期：全身肌肉松弛、感觉和反射消失、呼吸浅慢，甚至呼吸麻痹。若能及时抢救，可控制病情发展。

三、诊断

对急性氰化物中毒的诊断要迅速果断。应先立即进行急救处理，然后再进行检查。根据病史和临床表现不难作出诊断。此外，患者口唇、皮肤及静脉血呈鲜红色，呼出气体有苦杏仁味，尿中氰酸盐含量增加(正常人不吸烟者平均值为3．09mg／L，吸烟者平均值为6．29mg／L)，可供诊断参考。

四、预防

(1)对生产和使用氰化物的工人，要加强思想教育，严格遵守各项操作规程和保管制度。对含氰的杀虫、灭鼠剂要严格加强保管。

(2)进入现场必须事先充分通风，或戴供氧式防毒面具。

(3)防止固体氰化物的粉尘污染手和衣物等，救援后应彻底洗涤和更换衣服。

(4)普及急救和预防知识，现场可准备急救药物(亚硝酸异戊酯等)。检测空气中氰化氢的浓度或安装氰化氢自动报警器。

五、治疗

1．急救

首先将患者迅速移至新鲜空气处，脱去污染的衣服，注意保温、静卧休息。呼吸停止者应尽快进行人工呼吸，心跳停止者，应立即作胸外心脏按压，并给予解毒剂等药物，仍有获救的希望。

2．解毒剂

(1)用亚硝酸类(或亚甲蓝)和硫代硫酸钠法。

①立即吸入亚硝酸异戊酯，取1～2支击碎倾入手帕放在患者口鼻前吸入，每2分钟1次，可连续用5～6支。同时，尽快准备好3%亚硝酸钠注射液，按6～12mg／kg静脉注射，注射速度要控制在每分钟2～3ml，一旦发现血压下降，应立即停药。此药注射完毕后随即用同一针头再注入50%硫代硫酸钠25～50ml。必要时，30分钟后可重复给药1次。

该疗法的作用在于亚硝酸盐能与血红蛋白形成高铁血红蛋白，而氰(CN)则能与高铁血红蛋白结合成氰化高铁血红蛋白，从而解除了氰对细胞呼吸酶的抑制。但氰化高铁血红蛋白还要再解离出氰(CN－)，故需立即注射硫代硫酸钠，使后者与氰形成稳定的硫氰酸盐，由尿排出体外。

②静脉注射亚甲蓝10mg／kg，有一定解毒作用，但疗效较差。在无亚硝酸钠等药物时可以采用。

(2)误服氰化物中毒者，可用大量10%硫代硫酸溶液或1∶2000高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液洗胃，使胃内氰化物变为无活性的氰酸盐。洗胃后再给硫酸亚铁溶液，每15分钟一汤匙，可使氰化物生成无毒的亚铁氰化铁，由于氰化物吸收极快，故洗胃可在解毒剂应用后再进行。

(3)近来认为依地酸二钴(CO₂EDTA)、组氨酸钴、谷氨酸钴等有机钴盐类，是治疗氰化物中毒的有效解毒剂。与上法比较，优点是解毒作用强，对呼吸、血压无明显影响，副作用小。一般用3%溶液，剂量为5～15mg／kg，可溶于50%葡萄糖溶液40～60ml中缓慢静脉注射。为增加疗效，还可在其后静脉注射50%硫代硫酸钠溶液25～50ml。

3．对症治疗

(1)根据循环系统和呼吸功能情况，给予吸氧、人工呼吸、呼吸兴奋剂、强心剂及升压药物等。

(2)对氰化氢中毒患者应注意防治肺水肿。

(3)对重症患者可给细胞色素C，每次15～30mg，肌肉注射或加入输液中静脉滴注，每天3～4次，有助于酶的功能恢复(用前需做过敏试验)。

(4)皮肤灼伤可用高锰酸钾溶液冲洗，然后再用硫化铵溶液洗涤。