淤胆型肝炎的临床表现及诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第85页（6026字）
淤胆型肝炎是指病毒性肝炎以肝内淤胆为主要表现的一个特殊临床类型，过去称为毛细胆管型肝炎或小胆管型肝炎。可发生于急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎及肝炎后肝硬变患者。主要临床特征为黄疸往往较深，且持续时间长，可伴有全身皮肤瘙痒，大便颜色浅或灰白，而消化道症状及乏力等表现常常相对较轻。临床上分为急性淤胆型肝炎及慢性淤胆型肝炎两个类型。
一、急性淤胆型肝炎
急性淤胆型肝炎的发生率低，一般不超过5%，淤胆性肝炎中HBsAg阳性者占36．5%，乙肝病毒引起者多见，甲肝病毒引起者较少。上海曾报道914例甲肝中，淤胆型42例，占4．59%。
(一)发病机制
1．毛细胆管中的胆汁酸含量减少 胆汁酸和其盐类(胆盐)能使胆汁中的各种脂质形成可溶性脂粒，使之能够溶解，而且又能增加胆汁中的水份，使胆汁的粘稠性减少，易于排出，毛细胆管中的胆汁酸减少了，胆汁变稠不易排出，而发生淤胆型肝炎。肝细胞受到肝炎病毒感染后，一方面合成胆汁酸的能力减少，另一方面，将胆汁酸转运至毛细胆管中的转运系统也发生障碍。胆汁酸不能转运至毛细胆管，胆汁就变稠了。
2．微丝、微管的功能障碍 微丝、微管对于维持毛细胆管的正常舒缩功能非常重要，其功能发生障碍，毛细胆管就不能正常地舒张和收缩，胆汁就会淤积在毛细胆管中排不出来。淤胆型肝炎时，电镜下常可发现毛细胆管周围的微丝异常。
3．微粒体功能异常 微粒体可合成正常的胆汁酸。功能失常时仅合成单羟胆酸，单羟胆酸又可造成微粒体功能障碍，形成恶性循环。单羟胆酸一方面可引起肝细胞坏死和毛细胆管炎症，另一方面它乳化脂质的能力远较正常胆汁酸为差，因而容易形成淤胆。
4．Na+-K+-ATP酶活性降低 该酶可能在钠或碳酸氢盐输运入毛细胆管过程中提供能量。在钠或碳酸氢盐进入毛细胆管内时，也使水同时进入毛细胆管，促进胆汁的输运。当肝细胞病变时，毛细胆管膜上Na+-K+-ATP活性降低，其钠泵作用减轻而导致胆汁淤积。
由于胆汁沿正常胆道通路的排泄发生障碍，胆汁及其主要成分，如胆红素、胆汁酸等即可通过接连复合体、肝细胞窦面膜及相邻肝细胞之间的肝细胞膜逆流，经Disse腔而进入血窦，使血液中结合胆红素及胆汁酸的浓度明显增高，临床表现为巩膜及皮肤黄染，大便颜色变浅或灰白，胆汁酸盐在皮肤堆积，而引起皮肤瘙痒。
(二)临床表现
患者可有寒战、发热、食欲减退、恶心、呕吐、厌油食、全身乏力、腹胀、肝区痛、尿黄、关节痛等症状。通常在1～2周出现黄疸，并出现皮肤瘙痒、大便颜色变浅、大便次数增多等症状。当黄疽出现后，患者消化道症状可明显减轻，于病程第2～3周，患者逐渐出现淤胆型肝炎的典型表现，临床表现为黄疸具有“三分离”及“梗阻性”两个特征。
1．黄疸具有“三分离”特征 在黄疸出现后，血清胆红素通常在3～6周达高峰，少数在病程第2周或第8周之后达高峰。血清胆红素多数在85．5～342μmol／L之间，最高达649．8μmol／L。黄疸持续时间长，一般为2～4个月，部分病例可达1年以上。黄疸具有“三分离”特征：①黄疸重，而消化道症状较轻且并不随黄疸加重而加剧。有时消化道症状反可减轻，即谓黄疸与消化道症状分离；②黄疸重，而ALT上升幅度低，约50%患者仅轻度至中度增高，或在发病初ALT虽有明显增高，但黄疸加重后ALT反而迅速下降，即所谓胆-酶分离；③黄疸重，而PT或PTA下降不明显，即所谓黄疸与PTA分离。
2．黄疸具有“梗阻性”特征 临床表现类似于梗阻性黄疸，但并无肝外梗阻的证据。①全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅，血清胆汁酸浓度明显升高，可达正常水平的10倍左右，持续时间可达3～8月。皮肤瘙痒症状夜间尤甚。②血清AKP、γ-GT、总胆固醇及血清脂蛋白X(LP-X)等可有轻度至中度增高，而尿胆原明显减少或消失。③B超、CT等检查，无肝外胆管梗阻的证据，也无肿瘤征象。④一般无进行性体力衰退、体重下降改变。
体格检查除有明显黄疸外，常伴心率减慢。肝脏多有明显肿大，伴有触痛及肝区叩击痛。部分患者伴有脾脏肿大，但胆囊增大者少见。
(三)诊断
1．病史 包括①起病情况，伴随症状；②有无病毒性肝炎的密切接触史、或近期内有无注射、手术、输血及血制品史；③近期内有无服用可诱发胆汁淤积的药物史；④有无妊娠，既往妊娠是否伴有黄疸等情况；⑤有无酗酒史；⑥家族中有无遗传有关的黄疸患者。
2．临床表现 除了注意黄疸是否具有“三分离”及“梗阻性”特征外，还应注意肝、脾、胆囊及全身浅表淋巴结有无肿大，腹腔内有无肿物，以及有无贫血、消瘦等情况。
3．辅助检查
①肝功能检查：血清胆红素明显增高，以直接胆红素为主，占60%以上。ALT轻度至中度升高，但亦有约50%患者在发病初期ALT显着升高，常见“胆-酶分离”现象。
②PTA：一般在60%以上，且血清胆红素达高峰值时，PTA并不随之降低。因此，PTA测定对鉴别淤胆型肝炎与重症肝炎有重要价值。
③腺苷脱氢酶(ADA)：在肝细胞有损害时，其表现与ALT相似，但肝外梗阻性黄疸却很少升高。
④其他：肝炎病毒抗原、抗体检查，可检出肝炎病毒标志物。AKP、胆固醇、β-脂蛋白、甘油三酯和LP-X可升高。有条件时可测定AKP的同工酶AKP1和AKP2。当AKP1与AKP2的比值＜1时，有助于对肝内胆汁淤积的诊断；当比值＞1时，则有助于对肝外胆汁淤积的诊断。
⑤影像检查：B超可作为鉴别肝内梗阻性黄疸与肝外梗阻性黄疸的首选方法。其他可采用腹腔镜、CT、ECT检查或剖腹探查。
⑥泼尼松试验性治疗：仅适用无上述检查条件的单位。其方法是泼尼松或泼尼松龙40mg／d，连服5～7d。若用药后血清总胆红素降低40%以上，则提示为肝内淤胆，即淤胆型肝炎可能性大；若无明显变化，则以肝外梗阻性黄疸可能性较大。但对检查结果的分析仍应持慎重态度，部分患者可能出现假阳性或假阴性的情况。如果患者有泼尼松禁忌证时(如糖尿病、结核病、溃疡病等)，亦可采用苯巴比妥试验治疗，方法是30～60mg，3次／d。但已有肝功能明显损害者，则不宜应用。
4．诊断标准
①临床符合急性病毒性肝炎诊断，肝炎病毒有关抗原抗体检测阳性。
②黄疸色深而持续时间长，有“三分离”和“梗阻性”特征(3周以上)。
③可除外药物等原因所致之肝内胆汁淤积并除外肝、胆、胰等部位原发性的或继发性的肿瘤及胆系结石等原因所致之肝外梗阻性黄疸。
④肝组织活检符合急性淤胆型肝炎的组织学特征。
(四)鉴别诊断
1．急性黄疸型肝炎 患者可出现皮肤瘙痒、大便颜色浅或灰白，但该病全身症状重，多在1周左右可缓解，淤胆型肝炎全身症状轻，黄疸持续时间3周以上。
2．药物性肝内胆汁淤积 很多药物都可以引起肝内胆汁淤积，如氯丙嗪、甲基睾丸素、磺胺药等。常因对药物过敏引起，因此只用很小剂量即可引起。起病时常有过敏现象，如发热、皮疹、瘙痒、关节痛及嗜酸性细胞增加等。黄疸多在服药后1～4周内出现，停药后黄疸可逐渐消退，再用药时又可复发。
3．先天性家族性非溶血性黄疸 此类黄疸是由于肝细胞在摄取、结合和排泄胆红素的功能有先天性缺陷，于儿童及青少年期常见的有3类，为间接胆红素增高型、直接胆红素增高Ⅰ型和直接胆红素增高Ⅱ型。黄疸多在疲劳、饮酒和感染等情况下首次发生，多无明显的消化道症状，偶有乏力、食欲不振、肝区不适等症状，多无皮肤瘙痒。患者有家族史，胆红素升高在41．04～331．74μmol／L之间，其他肝功能正常。本病易被误诊为淤胆型肝炎，故应仔细鉴别。
4．肝外梗阻性黄疸 这种黄疸和淤胆型肝炎的鉴别非常重要，前者常需手术治疗，后者则手术常是禁忌的。肝外梗阻性黄疸的常见病因有胰头癌、壶腹癌、胆管癌、肝门或总胆管部位的淋巴结肿大、总胆管囊肿、总胆管狭窄、总胆管结石等，其中以肿瘤为多见。在肝内外梗阻的鉴别中，超声波检查常有较大帮助。只要能肯定有肝外或(和)肝内胆管有扩张，常提示为肝外梗阻性黄疽，如发现总胆管扩张、胆囊肿大、脂餐后不缩小，常说明梗阻部位在总胆管下端，如只发现肝内胆管明显扩张常提示肝门部位有梗阻。
5．妊娠期肝内胆汁淤积(又称妊娠复发性良性肝内胆汁淤积) 在妊娠中、晚期多见，通常先发生皮肤瘙痒后出现黄疽。一般情况良好，个别患者出现乏力、食欲减退、腹胀、腹痛及腹泻等。分娩后1～4周黄疸及瘙痒可自行消退，再次妊娠可复发。患者肝肿大，脾不大。血清总胆红素在150μmol／L以下，ALT轻度升高，TTT阴性，胆固醇、AKP升高，结合胆酸可达正常的3～10倍。
6．原发性胆汁性肝硬变 该病是肝内胆小管上皮炎症性破坏导致的肝硬变，是一种自身免疫性疾病，有各种免疫指标阳性。多见于女性，黄疸长期存在，肝脾肿大。
7．其他伴肝内胆汁淤积的疾病 手术后肝内胆汁淤积，有麻醉手术、创伤、低血压休克、感染史等。酒精性脂肪肝伴肝内胆汁淤积，此病有长期饮酒史。
二、慢性淤胆型肝炎
慢性淤胆肝炎主要见于CAH及肝炎后肝硬变(PHC)的患者。一般认为其发生率较急性淤胆型肝炎为高，可达10%～20%。
(一)发病机制
主要是由于肝细胞胆汁分泌器排泄障碍及毛细胆管病变所致。此外，CAH患者因肝细胞碎屑样坏死改变较突出，不仅可使肝小叶界板及Hering管受到破坏，而且肝组织中纤维组织明显增生，并可形成纤维隔，这些改变均可阻断胆汁流，使淤胆进一步加重。PHC患者纤维组织增生更为显着，使正常肝小叶结构完全破坏，形成大小不等的假小叶；加之纤维组织收缩，使肝内各级胆管明显扭曲和闭塞。这些因素不仅可使PHC患者肝内胆汁淤积加重，而且也是PHC患者淤胆更为常见的原因。
(二)临床表现
慢性淤胆型肝炎是在CAH或PHC病变基础上发生的，既有CAH或PHC的临床表现，又有梗阻性黄疸的临床特征。
梗阻性黄疸的表现与急性淤胆型肝炎相似。慢性淤胆型肝炎患者的消化道症状及乏力往往较CAH轻，且肝外脏器损害表现也比CAH少见。但黄疸持续时间则往往更长，脂性腹泻、脂溶性维生素A、D、K缺乏及皮肤黄色瘤的出现较为常见。PTA可低于60%。T-ch增高可不明显甚或降低，可出现腹水。
应该特别引起警惕的是部分CAH，尤其是PHC患者，无论伴有或不伴有胆汁淤积表现，都可在没有肝外胆道梗阻的情况下见到胆囊明显肿大，甚至在肋下可触及胆囊，并常因此被误诊为肝外梗阻性黄疸而行剖腹探查，导致病情严重恶化，甚至死亡。
(三)诊断
1．临床符合CAH或PHC的诊断 多有HBV或HCV现症感染的血清学证据。
2．有梗阻性黄疸的临床特征 其持续时间长达3周以上，并排除肝外梗阻性黄疸及其他原因所致的肝内梗阻性黄疸。
3．肝活检符合CAH或PHC的组织学改变 且有淤胆型肝炎的形态学特征。
(四)鉴别诊断
1．肝外梗阻性黄疸 两者都有黄疸进行性加深、皮肤瘙痒、大便灰白等表现，当慢性淤胆型肝炎患者伴有胆囊肿大时，极易误诊为肝外梗阻性黄疸。反之，也有部分肝外梗阻性黄疸可因HBsAg阳性，而消瘦及胆囊肿大不明显时，则又容易被误诊为淤胆型肝炎，B超、CT、PTC、腹腔镜检查，在鉴别诊断上有重要价值。
2．慢性重症肝炎 两者都有黄疸进行性加重、胆-酶分离等表现，但本病淤胆现象往往较轻，而肝细胞坏死的表现则十分突出，随黄疸加深，其临床症状进行性恶化，食欲消失、高度乏力、明显腹胀、腹水迅速出现或增加、PTA明显低下、出血倾向明显等等。
3．原发性胆汁性肝硬变 本病多见于女性，且以中年后妇女尤为常见。起病隐匿、发展缓慢、病程长、黄疸长期持续不退，但一般情况相对较好。肝脾均可肿大，AKP显着增高，线粒体抗体阳性。肝组织活检具有特征性的病理改变。
4．其他 慢性淤胆型肝炎尚须与药物性慢性肝内胆汁淤积、原发性胆管细胞性肝癌、原发性高结合胆红素血症等相鉴别。