病毒性肝炎合并甲状腺功能亢进
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第128页（4006字）
一、普通型甲状腺功能亢进(简称甲亢)伴发急性黄疸型病毒性肝炎的诊断与治疗
(一)诊断
甲亢合并急性黄疸型肝炎的诊断较容易，甲亢患者突然出现黄疸前期的症状(主要为胃肠道症状，如高度食欲不振、恶心、呕吐等以及乏力，也可有发热等)，数日后出现黄疸并迅速加深，肝功能明显异常等。需要与之鉴别的主要有：①甲亢本身引起的肝功能异常鉴别比较容易，因甲亢本身引起的肝功能异常大都比较轻，一般不出现黄疸，或仅出现轻度黄疸(平均28．4mmol／L，最高也只有60mmol／L)，血清ALT及AST也多轻度升高，最高也仅为正常值1．5倍左右。而血清碱性磷酸酶相对较高，常达正常最高值1．5倍以上，最高可达4倍以上。②抗甲亢药物所引起的肝功能异常，抗甲亢药物如甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)均可引起肝脏损害，严重者亦可致死。其发生一般认为与超敏反应有关，发生率很低，一般不超过1%。临床上主要表现为淤胆型肝炎，偶可呈肝细胞型黄疸。在发生肝损害的同时多伴有其他药物过敏的表现，如发热、皮疹、嗜酸性细胞增多等。在这种情况下一般与并发急性病毒性黄疽型肝炎不难鉴别。如不伴有药物过敏表现而表现为淤胆型肝炎者，则需与肝炎病毒引起的淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸进行鉴别。这时，“用过抗甲亢药物史”常有助于诊断，此外，皮肝斑贴试验、白细胞移动抑制试验和淋巴细胞转化试验(均以可疑药为刺激原)阳性亦有助诊断。必要时可停药观察，如停药后肝功恢复较迅速也提示有药物引起的可能。
如单纯表现为肝实质性黄疸，则需与普通型病毒性肝炎相鉴别。除上述用药史及各种试验外，病毒学指标是否阳性也有较大的鉴别诊断价值。如病毒学(包括血清学)指标全部阴性，又有用药史，常支持药物性肝炎。否则，应考虑病毒性肝炎的可能，此外血清ALT低于AST亦有助于药物性肝炎的诊断。
(二)治疗
由于甲亢伴发急性黄疸型肝炎时易转变为重型肝炎，应按重症患者进行积极治疗。
1．肾上腺皮质激素的应用 虽然普通型急性黄疸型肝炎一般多不主张应用肾上腺皮质激素(简称皮质激素)，但对合并甲亢者，特别是病情较重者则应当及时应用，因为一方面皮质激素能抑制垂体促甲状腺素的分泌和降低血清促甲状腺素的含量，同时由于甲亢本身为自身免疫性疾病，皮质激素能抑制自身免疫，使长效甲状腺激素减少，故可使甲亢有一定程度的缓解。另一方面皮质激素对于急性黄疸型肝炎确有缓解症状和消退黄疸的作用，这无论对于肝炎本身还是对于甲亢都有很大好处。因此对于甲亢伴发急性黄疸型肝炎较重患者，如早期应用皮质激素常可获得较好的疗效。对于已经发展为重型肝炎的患者，是否应用皮质激素尚有不同意见。但根据我们自己体会，如能合用一些免疫调节药物(如胸腺肽等)，则皮质激素仍值得应用，特别是对甲亢合并急性重型肝炎患者。由于皮质激素有非特异性的消炎作用，故在一定程度上可以减轻重型肝炎病情。应用皮质激素后容易发生继发感染，因此应当同时应用能够提高机体免疫，特别是细胞免疫的药物，如胸腺肽等。关于剂量，皮质激素可用中等剂量(相当于氢化考的松200～300mg／d)，胸腺肽可用10～20mg／d，静脉滴注。
2．抗甲亢药物的应用 虽然一般抗甲亢药物均有产生肝脏损害的可能，但其发生率很低，一般不超过1%。在抗甲亢药物中以丙硫氧嘧啶较好。因它不仅能阻抑甲状腺内的过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘而抑制甲状腺激素的合成，而且还能抑制周围组织将T4转变为T3，此外还有人认为在治疗剂量时它还能产生免疫抑制作用，卡比马唑因需在体内变成他巴唑才起作用，故此时不宜使用，甲硫氧嘧啶因副作用较多，近年来已极少应用。不能应用此类药物的患者可试用过氯酸钾。必要时也可用碘剂治疗，特别是较重的患者。2～3周后，肝炎的危重期已过，再处理甲亢就比较容易了。虽然这时再用硫氧嘧啶类、甲巯米唑、卡比马唑等的疗效要差一些，但β阻滞剂仍可取得较好疗效，因此对危重患者必要时仍可用碘剂治疗。
3．β受体阻滞剂的应用 上述抗甲亢药物虽有较好疗效，但由于它们只能抑制甲状腺素的合成，不能影响碘的摄取，也不能影响已合成的甲状腺素的释放，故只有等待体内储存的甲状腺素适当消耗后才能显效，一般用药7d左右才能完全发挥作用。而β受体阻滞剂，如普萘洛尔等可竞争性地抑制儿茶酚胺与各种组织中的β肾上腺素能受体之间的作用，口服或静脉注射后数分钟即可产生作用。对心动过速、多汗、神经过敏等症状均有良好作用，故可与抗甲亢药物合用。单独应用亦可有较好疗效。如国内有人应用普萘洛尔(单独或合用复方碘液给34例甲亢患者做术前准备(普萘洛尔的剂量为10～60mg，每6h一次)，用药后32例心悸、多汗、神经过敏等症状均得到改善，震颤、心动过速也均得到控制，7例体重增加，仅2例未能控制，作者认为可能是用量不足所致。关于其作用机制，有人认为普萘洛尔除对β受体有阻断作用，对于控制症状，特别是心血管系统的症状具有非常明显的作用外，还能降低血浆中T3的浓度、增加γT3的浓度，并认为这可能由于普萘洛尔使T4脱碘作用在外周从B环(T3产物)转为A环(γT3产物)所致。该作者还发现，普萘洛尔能降低T4至T3的转换率。
其他抗肾上腺素能神经药物，如利血平或胍乙啶以及某些对肝脏无明显毒性的镇静药物如地西泮等也可应用。
4．保肝药物的应用 可静脉滴注10%葡萄糖1000ml／d，同时每500ml上述液体中加入普通胰岛素、维生素C1～3g、葡醛内酯400mg。病重者可加用胎肝细胞输注或肝细胞再生因子。
二、甲亢伴发急性无黄疸型肝炎
急性无黄疸型肝炎和慢性迁延型肝炎临床表现类似，主要表现为血清转氨酶的升高。如同时合并甲亢，则需要与甲亢本身引起的血清转氨酶升高进行鉴别，一般认为甲亢本身引起的转氨酶升高有以下特点：①血清转氨酶常轻度升高，轻症患者的转氨酶常正常，中度者转氨酶亦可正常或轻度升高，重度者的转氨酶的升高也常不到正常最高值的1．5倍；②碱性磷酸酶的升高常较转氨酶更明显，而且碱性磷酸酶主要来源于骨骼，与来自肝脏者不同，同工酶的检测可以证明，此外碱性磷酸酶升高而γ－谷氨酰转肽酶无明显升高也有助于诊断；③肝活检常呈非特异性炎症；④治疗试验：应用抗甲亢药物后，随着甲亢病情的好转，肝功能也转为正常。
根据以上特点，甲亢本身引起的血清转氨酶的升高与合并肝炎并不难鉴别。
至于与抗甲亢药物所引起的肝功能损伤的鉴别也比较容易，因后者多引起瘀胆型肝炎，单纯转氨酶升高者少见，病毒学指标、血清ALT与血清AST的比例以及皮肤斑贴试验等可资鉴别。
治疗上除一般保肝治疗外，重点应放在治疗甲亢上，因肝炎目前尚缺乏非常有效的治疗，而甲亢的控制和治愈有助于肝炎的恢复。甲亢的治疗以手术为首选，因同位素治疗的疗效较慢，药物治疗又有发生药物性肝炎之可能。一般认为，只要手术前的准备充分、麻醉合理，甲亢手术本身不会引起这种肝炎的恶化。
三、甲亢合并慢性活动性肝炎或肝硬变
诊断多无困难，因为甲亢本身不会引起如此严重的肝病，药物引起者不会有这样慢性经过。
治疗应视肝病的严重程度而定，如肝炎基本稳定则争取早日手术。如肝脏情况比较严重，则一方面积极治疗肝病，另一方面积极治疗甲亢，一旦病情好转，争取早日手术。如无手术可能，药物治疗及同位素治疗亦可应用。
四、甲状腺危象伴发病毒性肝炎
诊断不太困难。患者既有甲状腺危象表现，又有严重的肝脏损伤，则甲状腺危象合并肝炎的可能性很大。最需要与之鉴别的是甲状腺危象本身所引起的肝脏损害。一般说来，后者所引起的肝脏损害常较伴发病毒性肝炎时为轻，特别是血清ALT及胆红素的升高常较轻；此外，如碱性磷酸酶的明显升高而转肽酶升高不太显着，以及碱性磷酸酶同工酶的检测均有助于鉴别。肝脏活体组织检查更可明确诊断。
由于患者病情多较危重，因此应积极治疗危象，同时积极保护肝脏。①迅速降低血中甲状腺素水平，可口服或鼻饲复方碘液30～40滴，每6h一次，不能口服者可静脉点滴复方碘液3～4ml／d(加入5%～10%葡萄糖液1000ml)或碘化钠1～3mg／d(加入5%～10%葡萄糖液静脉点滴)。同时可用丙硫氧嘧啶，600～1000mg／d，分3～4次服用，至危象基本控制后改用常规剂量，如果患者情况许可，可采用换血或换血浆疗法。换血500ml即可减少25%T4的总含量。②阻断甲状腺素对周围组织的作用，可口服普萘洛尔30～80mg，3次／d(如有支气管哮喘史或心力衰竭则慎用或禁用)，亦可用利血平肌注或口服胍乙啶，烦躁不安者可用地西泮等镇静剂。③应用肾上腺皮质激素，如氢化考的松40～100mg／d或地塞米松15～30mg／d溶于5%～10%葡萄糖盐水中静脉滴注。④根据患者情况采用对症及支持疗法，有诱因应尽早去除，肝脏损害较重者按重型肝炎治疗。