病毒性肝炎合并糖尿病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第114页（2510字）
一、病毒性肝炎时的糖耐量异常
WHO规定，糖耐量异常的标准为：空腹血糖≤7．8mmol／L，口服葡萄糖耐量试验，口服2h血糖在7．8～11．1mmol／L之间者。国内1981年兰州会议规定，口服葡萄糖耐量试验时血糖值超过正常均值上限而未达到糖尿病诊断标准者称糖耐量异常，按这些标准各种肝病时糖耐量异常者相当常见。国内有报道，肝硬变(113例)达46．9%，慢性肝炎(66例)为28．9%，无黄疸肝炎(71例)也有5．8%。提示肝病越重，糖耐量异常者越多。
肝病时容易发生糖耐量异常的原因可能是多方面的，一方面由于肝脏广泛受损，口服葡萄糖后不易变为肝糖原而呈短暂的血糖升高；另一方面，肝病时许多内分泌代谢都受到影响(如胰岛素、胰高糖素、胰岛素受体、生长激素等)，这些内分泌均可影响到糖的代谢。
口服糖耐量异常并不等于糖尿病。例如有人调查了200例糖耐量异常者，随访5～10年，仅20%发生糖尿病，25%糖耐量转为正常。但另一方面，糖耐量异常者5年后发生糖尿病的危险性要比糖耐量正常者提高22倍。以上是非肝病患者的结果，肝病患者糖耐量异常的转归尚待研究。
二、病毒性肝炎时的糖尿病
肝炎患者合并糖尿病者也很常见，这种糖尿病一般可分两个类型。
一个类型是合并Ⅰ型糖尿病，即胰岛素依赖型(IDDM)糖尿病。这种糖尿病与肝病无关，主要是由于胰岛功能障碍，胰岛素分泌绝对不足，进行空腹胰岛素测定很低，(常在4mU／L以下。正常人为5～20mU／L)及C肽测定(也低于正常值的1．0±0．23μg／L)即可确诊，至于胰岛素分泌不足是否可能由肝炎病毒损伤胰岛而引起尚需进一步研究。这种类型在各型肝炎中比较少见。
另一个类型是合并Ⅱ型糖尿病，即非胰岛素依赖型(NIDDM)糖尿病。这个类型的特点是空腹胰岛素量并不低，C肽也正常，提示胰岛分泌胰岛素的功能无明显障碍。其机制可能与以下因素有关：①肝病时胰岛素受体或受体后发生缺陷，使糖的摄取和利用减少，因此即使胰岛素不低仍可使血糖升高；②肝病时对胰高糖素的灭活减少，使血中的胰高糖素浓度增加，这可使血糖升高；③肝病时其他影响血糖的因素，如生长激素、泌乳素、甲状腺素等均可有程度不等的变化也可影响血糖。这个类型的糖尿病在各型肝炎，特别在慢性肝炎和肝硬变时比较常见。
三、诊断
典型患者：有明显糖尿病症状，空腹血糖≥7．8mmol／L或餐后2h血糖≥11．2mmol／L。
可疑患者：①尿糖阳性，但空腹血糖正常；②餐后2h血糖≥9mmol／L；③有糖尿病家族史；④女患者有妊娠过期、婴儿过大或死产史者；⑤有自发性低血糖反应者，此时应做糖耐量试验：2h及1h血糖均≥11．0mmol／L，重复一次，或空腹血糖≥8．0mmol／L时可诊断。至于是Ⅰ型还是Ⅱ型则除临床表现有所不同外，例如Ⅰ型的年龄常＜30岁、多消瘦，较易发生酮中毒，需应用胰岛素，而Ⅱ型的年龄常＞40岁，多肥胖或超重，较少发生酮中毒，一般不需胰岛素治疗等。检测血中的空腹胰岛素及C肽常可鉴别。
四、治疗
(一)糖耐量异常者处理
主要是预防发展为糖尿病，首先应变高糖饮食为高蛋白饮食，高蛋白饮食对于肝炎本身及预防糖尿病均有好处，必须重视。其次应控制总入量，避免过胖，使体重基本符合标准体重。第三，如病情需要静脉滴注葡萄糖时则需同时应用适量的胰岛素，如患者需要1000ml以上葡萄糖，则最后500ml最好不加胰岛素，以免发生低血糖。第四，应密切监视患者的空腹血糖及尿糖。
(二)糖尿病的治疗
对于Ⅰ型糖尿和需用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者则必须应用胰岛素，其剂量、用法及注意事项与非肝病者相同。需要注意的是，肝病合并Ⅱ型糖尿病患者血中胰岛素的含量较正常人还高，因此对胰岛素的治疗不很敏感，甚至发生“不敏感性”(每日胰岛素需要60～100U者)或“胰岛素抵抗性”(每日胰岛素超过100U连续2d仍不能控制者)。另外，如合并酮中毒或感染亦可发生胰岛素抗性。对于这种患者，除积极治疗肝病及并发症外，同时应给予足量的胰岛素以控制糖尿病。另外，由于肝病合并Ⅱ型糖尿病患者对胰岛素不很敏感，因此用胰岛素控制糖尿病以后，减少胰岛素的剂量时也常不困难。对于发生胰岛素抗性的患者还需找寻其原因，如注射局部吸收不良，精神因素，血中产生胰岛素抗体或胰岛受体的抗体等。
对于不需用胰岛素的Ⅰ型糖尿病患者则应以饮食控制为主，特别要控制总热量。食物成分则应既适合糖尿病又适合肝病，如肝病不十分严重可以耐受高蛋白饮食者，应尽量予以高蛋白饮食，这对肝病及糖尿病均有利。同时应适当限制动物脂肪和鼓励患者多吃高纤维素(蔬菜)食品，即高蛋白、高纤维素、低脂肪的平衡膳食。
对于饮食治疗效果不佳者可口服降糖药物。其中二甲双胍集中于肝脏中较少，作用较弱，副作用较小，故可首选。效果不好者可试用格列齐特(gliclazide)，此药虽为磺酰脲类，但对肝脏的影响较小。其降糖效果约为甲苯磺丁脲的20倍，且有减少血小板聚积、促进纤维蛋白溶解的作用，对减轻糖尿病常并发的毛细血管病变有一定好处。磺酰脲类的其他药物，如格列本脲、甲苯磺丁脲、格列吡嗪虽偶可引起黄疸，但多为变态反应，发生率不高，必要时亦可应用。氯磺丙脲则忌用，苯乙福明为双胍类药物，对肝脏影响较少，但应用1～2月后易诱发乳酸性酸中毒，故最好不用或仅短期应用。