病毒性肝炎合并肝癌

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第110页（2826字）

一、肝炎病毒感染与原发性肝细胞癌的关系

原发性肝细胞癌(HCC)的病因与其他恶性肿瘤一样可能是多种因素的综合结果，其确切因素尚未完全阐明，但有一点似乎比较肯定，即乙肝病毒感染和丙肝病毒感染可能是因素之一。其根据主要是流行病学资料：①HCC的发病率与乙肝病毒的感染率在地理分布上比较一致。HCC的发病率以非洲及东南亚地区为最高，欧、美、大洋洲较低；HBsAg携带率也有类似情况，HBsAg慢性携带者中约3／4在亚洲和非洲。②HCC患者的乙肝感染率远远超过非肝癌患者，即使在HCC和HBV感染均低的美国，其HCC患者中HBsAg的阳性率(3．6%)亦明显高于非HCC组(0．1%)。我国也有类似情况，如广州报道，HCC组的HBsAg阳性率为23．8%，非HCC组为2．86%。世界其他各地均有类似的报道。③HBsAg慢性携带者的HCC发生率要比非HBsAg携带者显着增高。Beasly等报道，在台湾观察了22707名中国男性，平均3年间HCC的发生率在HBsAg携带者中为1158／10万，而非携带者为5／10万，其相对危险性为232，且发现HBsAg携带者中死亡105人，其中死于HCC和肝硬变者占54．3%，而非携带者中死亡202人，仅1．5%为HCC和肝硬变。其他作者也有类似的报道，持续性HBV感染伴发HCC的相对危险性是非HBV感染的11．7～230．9倍。

丙肝病毒感染尚缺乏比较完整的资料，但从以前对非甲非乙型肝炎的研究材料及目前的临床观察来看，其与HCC的关系可能不亚于HBV感染，这方面还需要继续研究。

关于乙肝病毒致癌的确切机制目前尚不很清楚。有人发现绝大多数HBVM阳性的HCC都伴有肝硬变，因此推测，是否HBV感染主要是通过引起肝硬变而引起HCC。但病理上也确有不少的HBV阳性的HCC并不伴有肝硬变。因此只能说肝脏炎症或(和)肝硬变本身也可能是引起HCC的因素之一，但不能说HBV只有通过肝硬变才能引起HCC。也有人发现HCC的抗－HBe的阳性率远远高于非HCC者，从而认为抗－HBe阳性的人更容易引起HCC。实际上抗－HBe阳性和HCC都是HBV长期感染的结果，也就是说HBV感染数十年后抗－HBe的阳性率就高，发生HCC的机会也高。例如有人曾对启东县的老年人群做过HBV血清学标志的调查，发现HCC组抗－HBe的阳性率为60%(32／53)、肝炎组为45%(18／40)、肝癌家族组为47%(59／126)、自然人群组为55．6%(10／18)，说明老年HBV感染的人群中不论是否是HCC，其抗－HBe的阳性率都是比较高的。

也有不少学者试图从分子生物学水平来说明HBV的致癌机制，但也未能完全解决。由于乙肝病毒核酸整合到肝细胞核酸后容易发生肝癌，因此不少学者都试图找出一个能够致癌的固定整合位点，但都失败了。因为整合是随机的，并没能发生一个固定的整合致癌位点。近年来对HBV-DNA上的X基因的致癌性研究较多，有人认为X抗原具有传递活化功能(transactivation)，这种功能可在某些细胞系中诱导癌基因信息RNA的产生，从而认为可能与肝癌发生有关。动物试验也证明存在X基因的HBV比不存在X基因的引起动物肿瘤的百分比要高得多。

二、诊断

病毒性肝炎合并HCC的诊断主要是如何早期诊断，因为早期发现的小肝癌是有可能手术根治的。

早期诊断的重点是提高警惕，对慢性乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染者进行定期筛查。筛查的手段主要是检测胎儿甲种球蛋白(AFP)和B超检查。AFP是胚胎时期肝细胞产生的，出生后一周消失。肝癌细胞有可能产生AFP，故检测血清中的AFP有助于诊断HCC。AFP的正常值用放免法＜25μg／L，反相被动血凝法阴性。慢性肝炎有时也可出现较低滴度的阳性反应，故应动态观察，慢性肝炎时的AFP阳性常呈波动性，时高时低。肝癌时则常持续逐步上升，如放免法1000μg／L以上或(和)血凝法1∶100以上则应高度考虑原发性肝癌。但原发性肝细胞癌时AFP也仅70%～90%阳性，因此阴性结果不能排除肝癌。对于AFP阴性的肝癌患者定期B超检查常有较大帮助。

此外如能排除胆道梗阻时，γ－谷氨酰转肽酶(γ-GT)显着升高，则应考虑HCC的可能。

对于可疑肝癌患者，特别是肝内发现占位性病变的患者，则应进一步确诊，此时需与其他能引起肝脏占位性病变的疾病进行鉴别。如血管瘤(同位素血池扫描常有占位病变处的过度充盈，可确诊)、肝囊肿(B超可发现占位病变边缘整齐，有液平段，易诊断)、肝脓肿(临床上常有高热、右上腹压痛、肝大等，B超可发现液平段)、继发性肝癌(可有原发灶，肝内占位病变为多发性，AFP阴性)。必要时可在B超引导下进行占位病变部位的细针穿刺进行病理检查，常可确诊为HCC。

三、治疗

对于HCC肿瘤体积较小，患者一般情况及肝脏情况较好，无转移证据者可手术治疗，部分患者可以彻底治愈。对于瘤体较大或与重要部位邻近不易手术者，可先进行肝动脉栓塞治疗，治疗后瘤体可以缩小，后再进行手术治疗。

对于患者一般情况及肝脏情况很差不能耐受手术，或肿瘤部位位于肝门不宜手术者，可进行动脉栓塞或动脉插管化疗。肝动脉栓塞治疗乃用肝动脉插管，将抗癌药物和栓塞剂等在X线透视下缓慢注入肝癌附近的肝动脉内。这一方面阻断肿瘤的动脉血供应，使其发生缺血性坏死，另一方面可提高肿瘤局部抗癌药物的浓度，延长其停留时间而增强疗效。栓塞后多可见到肿瘤体积缩小，AFP水平明显下降，可延长患者的生命，动脉插管化疗是用肝动脉插管，用一泵将抗癌药物24h缓慢均匀地注入肝动脉内，使肿瘤局部药物浓度增高且持续维持，一方面可增强疗效，一方面可减少毒副作用，也可取得较好的缓解效果。

对于已有转移的患者或手术后防止复发可进行全身化疗和免疫疗法，近年来对于LAK细胞治疗开始研究，认为有一定疗效。LAK细胞治疗可分LAK细胞还输疗法(参见慢性乙型肝炎的治疗)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)疗法、基因治疗，前两者已用于临床，后者亦正在研究中。对于肿瘤转移引起的胸、腹水中的单个核细胞亦可分离出来，在体外加上白细胞介素Ⅱ诱导后还输入胸腹腔，有一定疗效。

此外，上述各种疗法均可配合中医中药治疗。