病毒性肝炎合并肝性脑病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第94页（5660字）
肝性脑病为肝脏功能不全所引起的精神、神经症状。它可发生于急性、亚急性和慢性重型肝炎，也可发生于肝硬变及肝癌。前者引起的称急性肝性脑病。后者引起的主要是慢性肝病脑病，少数患者也可引起肝脑变性和痉挛性截瘫。急性肝性脑病和慢性肝性脑病主要是功能性的，也就是说虽有脑病的表现，脑多无器质性病变。肝脑变性和痉挛性截瘫则常有明显的器质性损害，即脑和脊髓常有明显的病变。
一、临床表现及诊断
(一)急性肝性脑病
急性肝性脑病也叫急性肝昏迷。即在重型肝炎时突然出现的精神、神经症状及体征，一般分为5度。
Ⅰ度：可类似神经衰弱，常有情绪异常，如欣快、抑郁、淡漠等，有时扑翼样震颤阳性。
Ⅱ度：可有性格及行为异常，常嗜睡，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛可阳性。
Ⅲ度：定向力障碍、神志不清，有时可呈木僵状态，神经反射仍存在。
Ⅳ度：躁狂、昏迷，对刺激尚有反应。
Ⅴ度：深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。
亦有分为4度者，即将Ⅱ、Ⅲ度合并为Ⅱ度。
急性肝性脑病诊断较易，有时需与急性肝炎合并精神病相鉴别。后者的肝损害常不太严重，凝血酶原活动度40%以上，血浆游离蛋氨酸100μmol／L以下，且不会迅速进入昏迷。
(二)慢性肝性脑病
慢性肝性脑病也叫慢性肝昏迷。主要见于肝硬变，特别是进行过门-腔分流手术者。其特点是可反复多次发作，预后较好。常由各种诱因引起，如进食大量蛋白质、消化道出血、电解质紊乱(低血钾)、感染等，其精神神经症状与急性肝性脑病相似。但常更多样化，除情绪、性格、行为及定向力障碍外，有时还可出现幻视、幻听等重症精神病症状。轻者可表现为写字笔画杂乱、计算力低下等。脑电图常有变化：高电压、阵发性慢波等。亦可出现θ波(4～7次／s)及δ波(＜4次／s)，有助于早期诊断。
(三)肝脑变性
较少见，主要见于晚期肝硬变患者。由于患者脑组织发生了广泛的退行性病变，因此脑症状常更多样，如智力减退、说话缓慢、构音困难、吐字不清；亦可有小脑共济失调、小脑意向性震颤；亦可舞蹈性手足徐动、四肢扭转性痉挛、齿轮状强直、意向性肌痉挛；患者可有扮鬼脸、咂唇、伸舌、点头或呈面具样脸等锥体外系的异常表现。亦可有轻度偏瘫、局灶性癫痫等。扑翼样震颤及病理反射常阳性。
凡晚期肝硬变患者出现上述表现而除外其他神经系统疾患者可考虑为本病。
(四)痉挛性截瘫
亦主要见于晚期肝硬变患者，临床不很少见，但常被误诊。主要为皮层脊髓束、脊髓小脑束和后索发生的脱髓鞘病变。患者常下肢无力、走路不稳、易摔跤、走路呈痉挛性步态，严重者不能走路。检查其下肢可见肌力减退而肌张力增高，腱反射亢进，手有细小颤动。病理反射阳性。如主要为脊髓表现可称为肝性脊髓病，如同时有脑病者，称为肝性脑脊髓病。
凡晚期肝硬变患者有上述临床表现而除外其他脑脊髓疾病者可考虑为本病。
二、发病机制
(一)肝性脑病是许多因素的综合结果
因为肝脏具有非常复杂的功能，肝衰竭时必然会引起多种代谢紊乱，这些代谢紊乱常可影响中枢神经系统的功能。
1．各种毒性物质的蓄积 这些毒性物质主要是肠道细菌作用于蛋白质的产物。因肝脏不能解毒而蓄积于血液，继而进入脑中而引起中毒。其中有氨、硫醇、短链和中链脂肪酸、中分子物质等。
2．氨基酸代谢紊乱和假神经介质的产生 除支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)由骨骼肌代谢外，几乎所有必需氨基酸都由肝脏代谢。正常时血中的支链氨基酸约为芳香氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸)的3～3．5倍。严重肝病时上述芳香氨基酸不能被肝脏代谢而血中浓度增高，支链氨基酸和芳香氨基酸之比可降至1甚至1以下。当血中苯丙氨酸和酪氨酸增加时，脑中这两种芳香氨基酸也增加。这种增加可抑制酪氨酸的羟化酶而刺激其脱羧酶。前者可使正常的神经介质(
胺、苯乙醇胺)增加。所谓假神经介质乃指其化学结构与正常神经介质相似而其传导神经细胞冲动的能力却远远低于正常神经介质。假神经介质亦可直接来自肠道。这种介质的改变导致神经细胞冲动减低从而发生肝性脑病，此外游离色氨酸也在脑中增加，有人认为也与肝性脑病的发生密切相关。
3．神经介质及其受体功能紊乱 正常神经介质可分两大类，兴奋性介质和抑制性介质。这些介质及其受体在肝衰竭时都可发生改变，从而导致各种精神症状。例如γ-氨基丁酸(GABA)是正常时的抑制性介质，主要在肝脏中代谢，严重肝病时在血中及脑中的浓度增加，从而诱发肝昏迷。
此外，脑水肿(多发生于急性肝衰竭)也可引起惊厥、昏迷以及瞳孔及呼吸的变化。低血糖(偶见于晚期肝硬变)也可引起昏迷。
(二)各型肝性脑病及其不同时期的致病因素不同
如前所述，肝脑变性和痉挛性截瘫已有器质病变，当然与急、慢性肝性脑病不同，即使急性与慢性脑病之间也并不一样。例如氨基酸代谢紊乱，急性脑病时主要是芳香氨基酸的大幅度升高，而支链氨基酸变化不大；慢性脑病时，芳香氨基酸上升的幅度远低于急性者，而支链氨基酸常有明显的降低。色氨酸在脑中的浓度两者也不一样。在肝性脑病的不同时期主要的致病因素也不一样：在躁动期，氨、硫醇、脂肪酸和酚等毒性物质增加可能是主要的，在昏迷期则假神经介质和GABA等增加可能是主要的，这方面需要进行更加深入的研究。
三、肝性脑病的治疗和预防
肝性脑病继发于肝衰竭，因此只有解决了肝衰竭(包括肝移植)，才能彻底治愈肝性脑病。
(一)减少脑中的毒性物质
1．调整饮食 饮食中的蛋白质可使肠道细菌产生各种毒性物质。因此在治疗脑病期间原则上应尽量避免口服蛋白质。
对慢性肝性脑病的脑病发作间期和肝脑变性、痉挛性截瘫患者的饮食安排比较困难，这是因为高蛋白对慢性肝病患者非常必要(维持蛋白质平衡，提高免疫功能，延缓失代偿期的发生)，但过多的蛋白质摄入又可能诱发脑病和加重截瘫。为解决这一矛盾可采取以下措施：①多吃植物蛋白，同时食用少量乳制品(牛乳及奶酪等)。因植物蛋白在肠中产生毒性物质较少，乳制品含氨量也较肉类为少。②口服支链氨基酸，该氨基酸在小肠内吸收，不会产生毒性物质，可改善氨基酸谱，并预防肝性脑病。
2．保持大便通畅 应用生理盐水内加食醋灌肠2次／d，可减少氨的吸收。可口服乳果糖(lactulose)使大便2次／d左右，也可应用一般通便药(包括中药)。
3．应用乳果糖 乳果糖为人工合成的含酮双糖，在小肠中不被分解及吸收。在大肠中被细菌分解成乳酸等有机酸，可使肠道pH降至5左右(4．5～5．5)，不利于产毒细菌的生长，故可使毒素产生减少，同时可使NH3、NH4+而不被肠道吸收。还可使血中的NH3弥散到肠道中从而降低血氨。此外乳果糖还能减少肠道中的内毒素从而降低血中的内毒素。故不但对治疗肝性脑病有一定疗效，对预防慢性肝性脑病的急性发作和肝脑变性、痉挛性截瘫的进一步恶化均有一定作用。剂量一般口服30～60ml／d。应根据大便次数适当调整剂量，以2次／d稀便为度。灌肠可用乳果糖100ml加水至230ml，1次／d，亦可与新霉素同用。
4．抗菌药物 自乳果糖问世以来已较少应用，可用新霉素2～4g／d，分服或灌肠。亦可用巴龙霉素，卡那霉素口服或灌肠(2g／d)。亦有人报道对乳果糖和新霉素无效者，万古霉素疗效较好。也有主张用甲硝唑者(0．2g／次，口服4次／d)。
5．血浆交换疗法 将患者血液抽出，弃去血浆，将血细胞与正常人血浆混合还输。此法不但可除去血中的毒性物质，还可由正常新鲜血浆补充有益物质(凝血因子、调理素等)，值得试用。因血浆用量太大，仅适用于急性肝性脑病的治疗。
6．微囊包裹活性炭血液灌流 活性炭可吸附各种毒性物质，以微囊包裹又可避免对白细胞、血小板的损伤，适用于肝性脑病的治疗。有人认为，同时合用前列腺素PGI2可防止灌流期间因血小板凝集所致的低血压。用PGI2对血小板有保护作用。
7．血液透析 人工肾只能清除血中小分子量(＜300Da)的毒性物质，对肝性脑病的疗效不好。用聚丙烯腈(polyacrylonitrile，PAN)膜则可清除分子量500～5000Da的毒性物质，适用于急性肝性脑病的治疗。也有人试用孔径更大的聚集合膜(PMMA)。
8．其他 应用乳酸杆菌制剂(双叉乳酸杆菌奶或乳酸杆菌干冰制剂)可在结肠中产生乳酸，使结肠pH降低，亦可抑制产毒素细菌的繁殖，对慢性肝性脑病的预防和治疗可能有一定作用，尚须进一步研究。
应用谷氨酸盐与精氨酸。国外认为不但无效还可能有害，已基本不用。国内有人认为如两药使用可克服单用谷氨酸钠易诱发碱中毒的缺点而获得一定降氨效果，尚需进一步研究。
此外，预防和及时处理消化道出血，控制继发感染，纠正碱中毒，禁用各种麻醉剂、镇静剂、催眠剂等对预防和改善肝性脑病也很重要。
(二)调整氨基酸谱及神经介质
1．支链氨基酸 可应用单纯的支链氨基酸或以支链氨基酸为主的六合氨基酸、肝安注射液等。对慢性肝性脑病似有一定疗效，对急性肝性脑病的疗效尚难肯定，但输入后对改善支链氨基酸与芳香氨基酸比值有一定作用。
2．左旋多巴 进入脑组织中可变成正常神经介质多巴胺，从而对抗假神经介质。一般认为对慢性肝性脑病有一定疗效，对急性肝性脑病则疗效较差。剂量为0．2～0．6g／d，静滴，也有用至1．2g／d者，口服2～6g／d，分2～4次。本药不宜与维生素B6合用，因B6有多巴脱羧酶的作用。
3．溴隐亭(bromocriptine)为多巴胺受体激动剂。血中半衰期为6～8h，对慢性肝性脑病有一定疗效，对急性肝性脑病的作用较差。剂量为开始口服2．5mg／d，每3d递增2．5mg／d，达到15mg／d后维持此量。适用于对乳果糖效果不佳者。
4．其他 有人试用GABA受体拮抗剂比枯枯灵(bicuculline)，认为有促使肝昏迷者清醒或预防肝昏迷的作用。GABA在肝昏迷时应禁用。
(三)其他防治措施
1．维持水电和酸碱平衡
2．预防和治疗脑水肿
3．预防和治疗血糖异常
均参见“重型肝炎的治疗”。
(四)不同肝性脑病治疗中的主导措施
1．慢性肝性脑病 发作期常有各种诱因，如低血钾、消化道出血、高蛋白饮食、感染等，除去这些诱因、禁食，输以10%葡萄糖液和支链氨基酸、鼻饲或灌肠乳果糖、纠正电解质紊乱，亦可静点谷氨酸盐合并精氨酸，患者常于数日内清醒。昏迷间期应多吃植物蛋白和适量的乳制品，长期口服乳果糖或(和)支链氨基酸，必要时可试用左旋多巴、溴隐亭等。
2．肝脑变性及痉挛性截瘫 由于已有器质性病变，多难恢复。治疗措施基本上与慢性肝性脑病一样，通过减少毒性物质以阻止病变发展，亦可试用左旋多巴、溴隐亭。
3．急性肝性脑病 清除血中的毒性物质，特别是中分子物质非常重要。除了上述治疗慢性肝性脑病的措施之外，血浆交换疗法、活性炭血液灌流以及PAN膜血液透析等有可能促使毒性物质的清除，值得试用。此外预防和及时治疗脑水肿也很重要。