病毒性肝炎合并肾脏疾病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第122页（4755字）
一、乙型肝炎病毒相关性肾炎
本病的命名比较混乱，有人称之为“乙型肝炎肾炎”或“乙型肝炎相关肾炎”。这种命名过份强调了“肝炎”，事实上有很多不能诊断为肝炎的表面抗原携带者经常合并肾炎，而且肾炎并非肝炎所引起，故不妥。也有人称之为“乙型肝炎病毒免疫复合物肾炎”或“乙型肝炎病毒抗原相关肾炎”，这种命名过份强调了乙肝病毒抗原和(或)其免疫复合物是引起这种肾炎的唯一机制。根据目前资料尚不能完全肯定这一点，可能仍有其他的发病机制，故亦不妥。只能说这种肾炎的发生与乙肝病毒相关，例如膜性肾炎的乙肝病毒检出率在美国和西欧为20%～64%，而该地区的正常人群乙肝病毒携带率仅0．1%～1．0%。但其机制尚未完全阐明，故目前仍以“乙肝病毒相关性肾炎(HBV相关肾炎)”的命名为宜。
(一)发病机制
目前仍未阐明，有以下几种可能：①乙肝病毒抗原免疫复合物在肾组织内的沉积；②肾组织上皮下原位免疫复合物形成；③乙肝病毒抗原在原有的肾脏中免疫复合物上的非特异性沉积；④乙肝病毒直接感染肾脏细胞；⑤自身免疫。
从目前资料看来，仍以乙肝病毒抗原抗体复合物沉积，即循环复合物的沉积或(和)原位复合物沉积的可能性最大，而且免疫复合物的种类可能和这种肾炎的类型有关：HBeAg的免疫复合物可能与膜性肾炎有关，HBsAg的免疫复合物则可能主要与膜增殖性肾炎有关，而膜增殖性肾炎中则HBsAg及HBeAg均可能有关。至于为什么有些乙肝病毒感染者发生肾炎，有些不发生，可能与患者免疫系统功能状态有关。也有人认为与遗传因素(HLA型别等)有关，均需进一步研究。
(二)诊断与治疗
HBV相关肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎基本一致，因此不能根据临床表现来诊断。病理诊断虽有一定帮助，但也难以确诊，目前国外提出三条诊断标准：①血清乙肝病毒抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到乙肝病毒抗原，其中最后一条是关键，否则无法排除合并乙肝病毒感染的原发性肾小球肾炎。另外，考虑到儿童极少患原发性膜性肾炎，儿童膜性肾炎中绝大多数与HBV相关，故如为儿童原发性肾病综合征患者，血清乙肝病毒抗原阳性，病理确诊为膜性肾炎时，即使肾组织中未查到乙肝病毒抗原，也可考虑诊断为HBV相关肾炎。
关于治疗，可基本按原发性肾小球肾炎治疗。考虑到HBV抗原可能在发病机制中起重要作用，亦可考虑试用可能使HBeAg、甚至HBsAg阴转的各种中西医治疗方法。如干扰素、单磷酸阿糖腺苷、猪苓多糖合用乙肝疫苗等(参阅慢性乙型肝炎的治疗)。但需注意，有时干扰素可加重肾炎，应用时要密切观察。关于肾上腺皮质激素，国内有人用以治疗了10例儿童HBV相关肾炎合并肾病综合征的病例，7例为膜性肾病，其中5例有效，但随访2～9年后7例均缓解。3例为膜增殖性肾炎，均无效。因此，似可根据肾炎不同类型以决定是否应用皮质激素，应用激素后一般不会引起肝炎恶化，但如能在停用激素后2周开始应用一个疗程的干扰素可能效果更好。
除了HBV相关肾炎之外，在急性乙型肝炎和急性甲型肝炎时尿可有一过性的异常(尿蛋白阳性，少数红白细胞)。一般多在3～4个月内恢复正常，也有在2个月内恢复正常，多无临床意义。慢性丙肝时是否也能引起相关性肾炎还不清楚。
二、肝肾综合征
目前大多数学者认为，肝肾综合征为“严重肝病患者所发生的原因未明的肾功能衰竭，在临床、实验室检查和解剖方面均不能找到其他已知的可引起肾功能衰竭的原因”。临床上表现为少尿、氮质血症，而尿常规检查常无明显异常，肾脏组织学检查也正常或轻微病变。其肾脏移植给无肝病的慢性尿毒症患者后肾功能可完全恢复，说明其肾功能衰竭乃功能性的，故有人建议命名为“功能性肾衰”，“肝病继发肾循环衰竭”等，但均未得到普通应用。目前仍多用肝肾综合征这一名词。
(一)发病机制
从已有资料来看，以肾血管痉挛引起肾内血液分流(由皮质到髓质)的可能性比较大。至于是什么原因引起的肾血管痉挛尚不清楚，可能有多种因素，其中最主要的可能是肝脏功能不全所引起的毒性物质(内毒素等)和血管活性物质的代谢异常(血管舒缓素原和缓激肽的降低、肾素和血管紧张素的升高等)。
除了肝功不全这一最主要因素之外，全身血容量减少、腹内压及肾静脉压增高也可能起一定作用。
(二)临床表现
1．氮质血症前期 此期的特点是在严重肝病的基础上出现肾血浆流量及肾小球滤过率的减低、水负荷试验降低、尿钠浓度减低(＜10mmol／L)、尿比重正常或增高，但无氮质血症。尿量正常亦可减少，对利尿剂的反应较差。此期也可称之为肝肾综合征前期。不少患者在肾功能衰竭前几月、几周甚至几天，其尿素氮、肌酐、肾小球滤过率及尿浓缩功能均正常，而突然发生肾功能衰竭。反之，也有一些患者，特别是伴有难治性腹水的肝硬变患者可较长期地出现肾血浆流量和肾小球滤过率的降低，但最终并不一定发生典型的肝肾综合征。
2．氮质血症期或称典型的肝肾综合征 最突出的表现是在严重肝病的基础上出现少尿(＜400ml／d)或无尿、肾血浆流量和肾小球滤过率明显减低、尿钠降低(＜10mmol／L)、比重正常、血钠很低(＜125mmol／L)、血尿素氮及肌酐均升高。
(三)诊断与鉴别诊断
严重肝病患者，无原发性肾脏疾病及任何已知的可引起肾功能衰竭的原因而发生了急性(数日)或亚急性(数周)肾功能衰竭。尿比重正常或偏高，尿钠减少而尿蛋白和镜检正常或变化很小者应考虑本病。
需要与本病鉴别的是：急性肾小管坏死和原有慢性肾病。急性肾小管坏死的特点是：①常发生于休克之后；②尿比重低(＜1．015)而固定；③明显蛋白尿、大量白细胞及管型；④尿钠＞40mmol／L；⑤尿中β2微球蛋白增高(肝肾综合征时正常)；⑥肾脏病变明显。原有慢性肾病的特点是：①有慢性肾病史；②尿比重低；③尿钠＞40mmol／L；④有明显蛋白尿及白细胞、管型；⑤尿中β2微球蛋白增高；⑥肾脏病变明显。
(四)治疗
1．积极治疗原发性肝病 目前肝移植已有较大的发展，肝移植如能成功，肾功能也常可得到恢复。
2．改善肾血流量 如能早期应用改善肾血流量的药物，特别在氮质血症前期，可能有一定疗效。例如有人报道早期应用山莨菪碱(654－2)，30～60mg／d加入葡萄糖液中滴注或分次静脉注射(狂躁患者则应用东莨菪碱0．3～0．9mg静脉注射，1～3次／d)治疗重型肝炎，结果治疗组发生肝肾综合征者6．1%(26／423例)，对照组为25．39%(56／221)。也有人认为，多巴胺180mg／kg加呋塞米10mg／kg静脉滴注有一定疗效，多巴胺腹腔内注射可直接降低门脉压而产生利尿效果(参阅肝硬变顽固性腹水的治疗)。
3．呋塞米及氯苄唑胺 有人认为，在急性肾功衰竭前期采用大量呋塞米可防止发展成急性肾功能衰竭，也可使少尿转为非少尿状态。另外有人报道，应用一种新的利尿剂－氯苄唑胺，每次30mg，对肝硬变腹水肾灌注量减少的患者，可产生12h渐增性利尿。
4．扩容疗法 对有过量利尿、大量或多次放腹水、出血、脱水等引起血容量减少的因素的患者或血液动力学呈低排高阻型的患者可试用扩容疗法，一般可用右旋醣酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹水回输等。
5．透析疗法 我们曾用腹膜透析疗法，有的患者可由无尿转为有尿，但最终患者还是死于肝功能衰竭。因此，无论血液透析还是腹膜透析，仅适用于肝病有可能恢复的患者。
6．腹腔-颈静脉分流术 (参见肝硬变难治性腹水的治疗)有人报道此法对肝肾综合征也有一定疗效。但并发症较多，对其他疗法均无效的患者可以试用。
7．防治导致肾功能衰竭的诱因 主要防治消化道出血，过量利尿，大量多次放腹水，严重感染。禁用肾毒性药物如氨基甙类抗生素、新霉素及前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛等非激素类抗炎镇痛药。防治电解质紊乱、低血压、高血钾等。
高血钾是肝肾综合征极易发生的并发症，常可导致心跳停止，必须及时发现及时处理。
8．一般支持疗法 应按急性肾功能衰竭处理，入量要量出为入，即按生理需要补给，切忌入量过多或不足，注意维持电解质平衡及酸碱平衡。
此外亦有报道，八肽加压素(octapressin)、间羟胺、卡托普利(captopril)、小量多次放腹水、肾上腺皮质激素、门-腔分流术也有效。
三、肾小管酸中毒
慢性肾小管酸中毒是由于近端肾小管对HCO3－的再吸收障碍或(和)远端肾小管的血液和管腔液间不能建立正常pH梯度所引起的一组临床综合征，主要表现为：①代谢性高氯性酸中毒；②电解质紊乱；③骨病；④尿路症状。根据病变部位不同，可分为远端型(aRTA，亦称经典型或Ⅰ型RTA)，近端型(PRTA，亦称Ⅱ型RTA)，四型(Ⅳ型RTA)，混合型(复合型RTA)。由慢性肝病引起者，主要为远端型，也有报道引起近端型者。慢性肝病并发肾小管酸中毒者并不少见。除了慢性活动性肝炎外，肝硬变患者亦较常见。
远端性肾小管酸中毒的主要临床表现为：①慢性高氯性代谢性酸中毒；②电解质紊乱，特别是低血钾，可表现为周期麻痹；③骨病(成年人软骨病、小儿佝偻病)和低血钙、低血磷④高钙尿、肾结石、肾钙化；⑤类似尿崩症的症状。因此，慢性肝病患者如出现上述症状时应考虑本病，如血液检查显示高氯性代谢性酸中毒而尿pH＞6．0，同时无其他代谢性酸中毒的原因及肾小管功能缺陷的证据时，诊断基本可以成立。如尿pH增高、可滴定酸减少而血pH及HCO3－浓度正常者，应考虑为不完全性肾小管酸中毒，需作特殊检查，如24h尿枸橼酸盐测定、尿二氧化碳分压测定、硫酸钠试验等，需注意对肝病患者不应做NH4Cl负荷试验。
对肾小管酸中毒的治疗重点在于纠正代谢性酸中毒，可给与NaHCO3(1．0～1．5mmol／kg·d)、枸橼酸钠等。低血钾者同时补钾，严重缺钙者可给以钙剂及维生素D。