老年人病毒性肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第210页（7026字）
老年人病毒性肝炎(简称老年肝炎)的发病率，在老年人传染病中占据首位。因此，随着我国人口的老龄化，防治老年肝炎愈加受到医务工作者的重视。
一、流行病学特点
(一)发病率
根据国内外文献报道，近30年间，老年肝炎的发病率有逐年上升的趋势。50年代文献报道的发病率仅占肝炎患者样本中的1%左右，60～70年代则上升到2%左右，到了80年代，其发病率多波动在3%～11．9%之间。个别国外报道，其发病率在一组患者中也有高达14%者。
呈现发病率上升的原因，大多数人认为有以下几种可能：①随着我国生活水平的提高，寿命逐渐延长，人口的年龄构成发生了变化，老年人口比例增高，故肝炎患者中高龄组占的比例也随之增高。②从人体功能来讲，无论是主动获得的还是被动获得的对某些疾病的免疫力，以及非特异性的防御力，在老年人中都随着年龄的增长而逐年减弱，因而老年人再患急性肝炎的可能性增大。③我国很多地区为肝炎高发区，许多老年人一般多已在青少年时甚至幼儿期即遭受感染，并长期隐性缓慢地进行着。到了成年或老年，由于机体免疫状况的变化或出现其它诱因，表现出首次显性发病，而实际上已属慢性，甚至已属肝硬变阶段。但临床很难与隐性肝炎相鉴别，从而导致老年肝炎发病率上升。
但也有文献报道，老年肝炎的发病率并无上升趋势，如上海某防疫部门的调查报道认为，60～70年代的老年肝炎发病率较50年代有明显上升，而80年代则趋于平稳，仍保持在70年代水平。上海虹口区的报道资料与之相类似，提示近30年来老年肝炎的发病率并无上升倾向，而是相对稳定。这说明我国地域辽阔，一般讲老年组肝炎发病率增高，但也有些地区趋向平稳而无上升趋势。
(二)发病季节
个别资料报道，老年急性肝炎发病季节以冬春季略多于夏秋季，约占58%；慢性肝炎及肝炎后肝硬变的复发又以夏秋季稍高于冬春季，约占60%；但均无统计学差异，基本呈平均趋势；并认为各病原间也无区别。
(三)性别分布特征
我国病毒性肝炎总体的性别分布，是男多于女，为2～3∶1。老年肝炎的性别分布也是男多于女，但男女的比差更大，在4～5．9∶1之间。尤其是老年非甲非乙型肝炎，男女分布悬殊，为12～22∶1。但也有个别报道认为，无论急性肝炎还是慢性肝炎，老年肝炎无男多于女的规律。
(四)病原学谱特征
多数学者认为，在肝炎高发地区，成人肝炎以乙型或非甲非乙型为主，甲型的极为少见。老年肝炎的病原学谱如何，各家报道不尽相同。有人认为非甲非乙型的是老年急性肝炎的常见类型，占50%～60%。Goodson报道的23例老年急性肝炎患者中，乙型仅占17．4%，大多数为非甲非乙型，占73．9%。1987年的资料提示，老年急性肝炎患者中，非甲非乙型占60．6%，乙型仅占23．9%。但也有报道认为乙型较多，如姚佩等报道，乙型者占48．08%，非甲非乙型者占46．15%。
(五)流行周期
1956～1985年的30年间，急性肝炎发病经历了4个流行高峰，峰间隔6～8年，老年组不受周期变化影响，流行曲线平坦，高峰与低峰间比差不大，有的高峰老年发病率反而下降，慢性肝炎12年(1974～1986年)发病情况，老年组发病曲线稳定，没有大的波动，发病率最高与最低之比为1．8∶1。
二、临床表现
(一)临床分型
老年肝炎临床各型的构成情况，大约是急性黄疸型占40%左右；无黄疽型较少，仅占4%左右；重型肝炎所占比例较高，约为8%左右；慢性活动型占30%左右；慢性迁延型也少见，约占5%；肝炎后肝硬变约占30%。
概括其临床分型的特点主要有以下几个方面：①老年肝炎的重型发病率高。有人统计，老年急性肝炎中重型占17%～20%。曹立森报道，根据对29个单位3552例老年肝炎的统计分析，重型占12．9%。列宁格勒传染病院统计的资料中，160例老年乙型肝炎中重型发病率高达31．39%，而非老年组重型发病率仅占16%。②老年重型肝炎又以慢性重型肝炎和亚急性重型肝炎为多见。有人报道，慢性重型肝炎约占重型肝炎的51%左右，其余为亚急性重型肝炎和暴发型肝炎。曹立森根据7篇资料分析，191例老年重型肝炎患者中，也以慢性重型(占42．4%)和亚急性重型(44%)为主，暴发型较少见(占13．6%)。③老年肝炎患者中慢性肝炎为多，占24．6%～38．0%，而中青年组仅占17%左右。老年慢性肝炎又以慢性活动型为主，占46．4%；慢性迁延型约占28．9%；肝炎后肝硬变者占24．7%。④老年急性肝炎中又以黄疸型为主，约占90%；无黄疸型仅占8．6%～11．1%。国外Fensten报道了23例老年急性肝炎都有黄疸。这一现象可能确属临床发病规律，但不能除外老年患者自觉症状轻微，反应迟钝，部分无黄疸型轻型肝炎被漏诊的可能性。⑤老年肝炎患者易发生淤胆。根据国内报道的资料，淤胆的发生率为14%～23．81%；国外也有报道，其发生率高达43．28%。分析其原因，有人认为是因为老年人高胆固醇血症者多，影响肝细胞内的胆红素代谢，故而导致肝内淤胆；也可能与老年人肝脏老化、胆汁排泄功能下降有关。
(二)临床症状及体征
老年人肝炎患者的常见症状及体征与中青年患者相比，并无实质上的不同。从整体来分析，也具有以下一些特征：①起病缓慢：由于起病缓慢，约有50%的患者于发病后两周以上方才就诊，故而常常延误早期诊断及早期治疗的时机。②自觉症状轻：症状与病情严重程度不一致。发病后症状不典型，常常以其它器官的症状为主诉，掩盖了肝炎的特有症状，容易漏诊和误诊。③老年重型肝炎患者的病情凶险，进展迅速，精神症状发生率高。有人报道精神症状出现率为73．33%，而非老年组仅为55．32%；并认为患者一旦出现精神症状，其病死率极高。老年重型肝炎患者也易发生出血症状，出血者的预后较非老年组者为差。④老年人发病后恢复缓慢，慢性化也高。有人对重型肝炎存活者进行连续肝活检，发现病理恢复缓慢，纤维化进展明显。也有人报道慢性化高达30%左右。⑤老年肝炎患者黄疸发生率高，程度深，持续时间长，易发生淤胆。因此，易将老年肝炎误诊为胆管系统机械性阻塞性黄疸。⑥患者易发生水和电解质平衡失调，而且程度重，纠正较困难。
分析上述特征的产生原因，大多数医家认为与下列因素有关：①老年人一般记忆力减退，语言不清，反应迟钝，从而不能准确详细地讲述病史，造成病史采集困难和可靠性差。②有些老年人机体衰老，反应能力下降，临床表现的症状隐匿、缺少特异性及典型性的特点。③老年人各器官均有不同程度的退化，往往同一机体有多个脏器患病，或因某一疾病招致连锁性的多器官功能衰竭(MOF)，甚至发生器质性损害。所以，多呈病情错综复杂、相互重叠、相互掩盖、缺乏明确的系统性症状及体征。而且，一旦发病，常常病情凶险，预后差。④免疫器官的衰老，致使老年人易发生多重感染，对治疗反应差，易发生不良药物反应，使病程迁延，康复缓慢，慢性化高。
(三)老年肝炎患者的夹杂症及并发症
老年肝炎临床的另一特征是患者夹杂症多，并发症的发生率高。这一特征尤为突出，已引起学者们的极大重视。
夹杂症的并存率，各家报道不等，在41．6%～66．7%之间。以冠心病、糖尿病、高血压、脑血管病、慢性支气管炎、肺心病、消化道溃疡、胆结石等为多见；慢性肠炎、肺结核、泌尿系感染、风湿性关节炎也不少见。
并发症的发生率，国内报道占19．6%～29．6%不等。重型肝炎患者的并发症发生率更高，有人报道为100%；而且又常常是一人并发多种疾患，两种以上者占86．7%。常见的并发症，除肝昏迷、消化道出血、肝肾综合征(HRS)外，感染、电解质紊乱、心肌损害等也较多见。尹有宽报道，86例老年肝炎患者合并感染者占31．4%，比非老年组高一倍多。
(四)临床检验
作为判断肝脏合成能力、储备能力和坏死程度的一些生化指标的变化，老年肝炎患者与非老年患者相比并无本质区别，但结合临床分析有以下特点：①血清ALT升高的幅度以及PTA降低的程度，虽然比非老年患者轻，但临床表现却较重。例如，有人统计，老年重型肝炎患者血清ALT明显升高者仅占17．7%，而非老年组却占45．33%，PTA＜30%者的病死率老年组高达80%，而非老年组仅为40%左右。②AKP及γ-GT的升高，在老年肝炎患者中较多见。③易发生蛋白代谢障碍。有人报道，老年肝炎患者约有89%的人可见TTT升高，66%的患者出现γ－球蛋白升高；异常率显着高于非老年患者。④易发生肾功能的异常。据统计，老年重型肝炎患者66．7%出现尿常规异常，为非老年组的2倍；BUN升高者占64%～100%，为非老年组的3～4倍。⑤易发生水和电解质失衡。不少学者报道，老年重型肝炎患者都有不同程度的低钠或高钠、低钾或高钾等现象，治疗效果也较差，多不易纠正。
三、诊断与鉴别诊断
老年肝炎易漏诊和误诊。误诊率国内报道为22．2%～24．5%，国外报道高达50%，而非老年组仅占2%左右。由此可见，老年肝炎原因复杂，必须注意与其它疾病相鉴别。
(一)发生漏诊和误诊的原因
根据文献分析，易发生漏诊及误诊的原因有3种。
1．老年肝炎临床诊断分型的判断错误 老年肝炎的临床与病理诊断分型的符合率较低，易将慢性病毒性肝炎诊断为急性病毒性肝炎。有人进行病理调查，16例老年肝炎的临床与病理诊断，符合率仅为31．3%。尤其是临床诊断为急性黄疸型肝炎，其与病理诊断的符合率仅为16．7%。这可能与我国为肝炎高发区和隐性感染者较多有关。因为此类患者在急性感染期症状较轻微，甚至无症状，故易被忽略，但病理损伤却在缓慢进行着，到了老年，一旦显性发病，已属慢性肝炎，甚至已进入肝硬变阶段。
此类患者如经详细询问病史和体格检查，则会发现或多或少地都有一些慢性反复发作性的轻微消化道症状或(和)某些慢性肝脏病的体征。结合化验检查及B型超声的影像特征，能够降低临床分型的误诊率。
2．某些外科疾病易被误诊为肝炎 老年肝炎的原因复杂，朱科伦的资料提示，老年肝炎患者中由病毒性肝炎引起者仅占22．7%，而非老年组占59．8%。根据国内的一些文献分析，某些外科疾病被误诊为肝炎者，老年组占12%～33%，非老年组仅占1．9%。易与肝炎混淆的外科病种有：①外科肿瘤：胆管癌、胰腺癌、壶腹癌等较为常见。这组疾患好发于60～70岁的男性，具有发病隐匿伴乏力、纳差、肝脾肿大及黄疸、血清ALT升高等特点，与老年肝炎的临床特点极为相似。但也有一些特点可与老年肝炎相鉴别。例如病史较长，从首发症状到黄疸出现，多在1．5～3个月之久或更长；一般状况差，消瘦较明显；首发症状多以上腹部不适、胀满和隐痛为主，深度黄疸与轻微症状不同步的现象更加明显等。临床遇有此类患者，应及早进行辅助检查加以鉴别。②肝癌：肝癌与慢性肝炎以及肝硬变密切相关。早期患者也常以黄疸、乏力、纳差、肝脾肿大、肝脏功能异常为主要表现，很难与肝炎相鉴别。但是，肝癌患者的病情一般不随治疗而缓解，常呈进行性加重，此时应及早进行相应的化验和物理诊断学的检查，如γ-GT、A-FP等的动态观察，必要时应进行影像学的检查加以鉴别。③胆囊炎、胆结石：老年人患胆囊炎及胆石症者较多，但其反应性差，常常疼痛症状轻微或缺如，而以黄疸、血清ALT升高为主要表现，易与肝炎混淆。必须详细询问病史和体检，并借助血清病原学的检测及声像学的检查进行鉴别。
3．其它原因 在诊断中还必须注意与药物性、酒精性或血吸虫病性肝损伤相鉴别。要详细询问流行病学史，全面考虑、综合分析。
(二)预防漏诊和误诊的措施
为降低漏诊和误诊的发生率，提高早期确诊率，应注意以下事宜：①必须详细询问病史，仔细进行体格检查，及时发现肝炎与外科性黄疸不尽相同之处，以便目的明确地进行相应的实验检查，提高临床的诊断水平。②结合具体情况，有的放矢地选择应用现代化技术，如B型超声显像，逆行胰胆管造影(ERCT)、电子计算机体层X线摄影(CT)、磁共振(MR)或经皮肝穿胆管造影(PIG)、肝动脉造影等检查技术，以协助诊断。
总之，如果能将临床的一些细微特征和各种有效的先进技术相结合，综合分析，减少或杜绝漏诊、误诊是有可能的。
四、预后
老年肝炎患者具有重症多、预后差的特点，国内外均有类似报道，其病死率为4%～26%，而非老年组肝炎患者的病死率仅有1%～5%；老年组重型肝炎患者的病死率高达80%以上，而非老年组重型肝炎患者的病死率仅40%～50%。
患者死亡原因：以死于感染、肾功能衰竭及出血者为多见。据庄清治报道，老年组重型肝炎患者死亡者中，91%死于感染和出血，而非老年组患者死于出血和感染者仅占46%。
分析其预后差的原因，大多数学者认为与下列因素有关：①老年人的肝脏和其它器官一样，其形态、结构和功能，都随年龄的增长而发生退行性变化，如肝脏质量和实质细胞数量的减少，胞浆内线粒体和粗面内质网数量的减少等等。这些变化导致肝脏的再生、储备、解毒能力、蛋白合成能力以及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能都有所降低。因此，老年肝炎易发展成重型肝炎，药物治疗效果差，患者病死率高。②老年人的肝血流量明显下降。朱美伦等的研究结果证实此点，并认为老年人的血液粘稠度高、有效循环量不足、微循环功能不良，认为肝血流动力学的改变可能是影响其病情、病程和转归的因素。③老年人免疫功能低下，易发生感染，并发症、夹杂症多，易发生MOF，并且常常危及生命。同时免疫功能不全，可能也是导致易慢性化且疾病迁延不愈的原因之一。④老年人内环境调节功能差，易发生水电解质紊乱。因为老年人的脑软化，其耐渴性高，使摄入量不足；加之老年人尿浓缩功能差，心肾功能不全，抗利尿激素过多等诸多因素，故而易发生水及电解质失衡。内环境的紊乱也常常危及患者生命，并可加重肝损伤。⑤老年人反应迟钝，表情淡漠，临床表现不典型，易被忽略，从而延误早期诊断和治疗。⑥老年肝炎药物治疗效果差，易发生不良的药物反应，这也是老年人病死率高的重要因素。因为随着年龄的增长，各脏器组织的功能减退，机体对药物的吸收、分布、代谢、排泄等都会发生量的或质的变化。
五、治疗
目前对病毒性肝炎尚无特效疗法，老年肝炎也不例外。仍是以综合的支持疗法为治疗原则。但老年肝炎患者，除本疾患外，又同时具有心、肝、肾、脑等器官的老化和并发症、夹杂症多等特点，所以，治疗老年肝炎时应注意以下几点：①抓紧检查，提高早期确诊率。在明确诊断之前，不可放松对肝病的综合治疗。②及早采用中西医结合的综合疗法，保证足够的热量供给，尽可能减少患者的体力消耗，必要时及早补充白蛋白等血液制品，对黄疸深、凝血功能差、症状重的患者，应及早按重型肝炎处理。③对重型肝炎患者，做好心、肺、肝、脑、肾的功能监护工作，发现异常，要及早抢救。必须积极防治夹杂症和并发症，预防MOF的发生。④慎用免疫抑制剂，避免使用有损害心、肝、肾的药物。必须应用抗生素和化学药物时，应密切观察其毒副作用，防止对重要器官发生潜在性损害。⑤注意防治水及电解质紊乱，及时纠正酸碱失衡。