急性病毒性肝炎

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第229页（5056字）

一、病因病机

(一)病因

疫毒传染。《沈氏尊生》论述，“有无行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最多，蔓延亦剧”。故祖国医学认为黄疸，可由传染所得，并可蔓延流行。饮食。《金匮要略》论述谷疸，故黄疸发生与饮食有关。饮酒。《千金翼方》记载，“夫发黄多，是酒客”，《金匮要略》中将黄疸分为五疸，而酒疸为其中之一。感受外邪。《内经》记有“湿热相交，民当病瘅”。劳倦。《诸病源候论》指示，“夫虚劳之人，若……则身目发黄”。情态郁滞不畅由于情态郁不畅，肝失疏泄，气机不畅，致使血液运行不利而血瘀，情态不畅则脾胃功能失调等，故中医所述，怒伤肝及形神(情志)合一在发病学上，有着重要的意义。

(二)病机

《内经》指出，“湿热相交，民当病瘅”，故湿热为黄疸主要机制。由于机体感受疫毒时疫之邪，湿热由外而入，郁于中焦脾胃，湿热交蒸于肝胆，不得泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸于肌肤，下流膀胱，故致体面目小便皆黄。饮食不洁饥饱失常或嗜酒过度，均可损伤脾胃，以致运化机能失常，湿浊内生，郁而化热，薰蒸肝胆，胆汁不能循常道，薰染肌肤而发黄。过度劳伤或脾胃虚寒，或素体脾虚，均能致使脾阳不振，运化失职，湿失寒化，寒湿郁阻中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄，故阳黄为黄色鲜明，色如桔，多有热象；阴黄为晦暗不鲜明，多无热象，或有腹满肢冷者。

综观黄疸的病机，可概括为湿热(蕴结脾胃、肝胆)、寒湿(困脾、阻胆)、瘀血(积块、络阻)以及内伤(肝脾肾心及气血虚损)等。这不仅解释了不同类型的黄疸或阳黄、阴黄的发病机制，而且也反映了急性黄疸进一步发展成为慢性黄疸的转归机制。

二、辨证论治

急性病毒性肝炎，通常分为黄疸型及无黄疸型。黄疸型多属阳黄，无黄疸型有属“肝郁”、“胁痛”、“肝胃不和”、“血瘀”等。急性肝炎不论黄疸型或无黄疸型发病初期多有不同程度的湿热象，尤以黄疸型更为显着，随着病势的迁延或缓解，湿热象逐渐缓解减轻，而呈现“肝郁”、“胁痛”、肝胃不和、肝肾阴虚、脾紧阳虚等证象。故治疗急性病毒性肝炎时，病初多以清热利湿解毒为主，适当加用活血调脾之品。待至恢复期，则应减少清热利湿之品，再酌加柔肝、健脾、养肾之品，以达扶正祛邪之法，使邪去而不伤正。慢性肝炎的病机为“湿热未尽兼血瘀，肝郁脾肾气血虚”，因此治疗原则为清利湿热，疏肝解郁，调理或补养脾、肾、气血以及活血化瘀等。临证中可遵照：辨病、辨证、判明病机以立法则；依法辨药，根据治则立主方；据证分型主方基础上加减；有方有守，守中有变，可不违证。

急性病毒性炎的辨证论治，可分六型。

(一)热重于湿型

1．主证 全身黄疸，色泽鲜明，多有发热，体倦乏力，两胁胀痛，腹部胀满，口干口苦，喜欲凉饮，心烦懊谊侬，恶心欲吐，纳呆恶油，小便赤黄，大便秘结，舌质偏红，舌苔黄腻，脉象弦数。

2．治则 清热利湿，活血凉血，利胆调脾。

3．方药 茵陈蒿汤加减。组成：茵陈30g，栀子12g，大黄9g，龙胆草9g，黄芩9g，板蓝根15g，连翘15g，山豆根15g，虎杖15g，白茅根20g，车前子20g，生地15g，葛根15g，白术9g，茯苓9g，生山楂12g，生甘草3g。

(二)湿重于热型

1．主证 全身黄疸，色泽鲜明，发热轻或无，头重身困，胸闷脘胀，渴不欲饮，口粘口淡，恶心呕吐，小便少而不利，大便溏而不爽，舌质淡黄，舌苔厚腻微黄，脉象濡缓。

2．治则 利湿清热，活血凉血，利胆调脾。

3．方药 三仁汤合胃苓汤加减。组成：苡仁30g，杏仁9g，白叩仁3g，姜半夏9g，厚朴9g，泽泻12g，白茅根30g，车前子30g，龙胆草9g，连翘15g，山豆根15g，苍白术各12g，茯苓皮30g，猪苓15g，生地15g，生甘草3g。

(三)湿热并重型

1．主证 全身皆黄，体倦乏力，发热头重，胸闷胁痛，口干口苦，心烦口渴，纳呆作恶，尿少色赤，大便结而不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦数。

2．治则 清利湿热，活血凉血，利胆调脾。

3．方药 茵陈蒿汤合胃苓汤加减。组成：茵陈30g，栀子12g，大黄12g，龙胆草9g，板蓝根15g，连翘15g，山豆根15g，金银花15g，公英15g，败酱草12g，黄芩9g，苍白术各12g，厚朴9g，猪茯苓各15g，泽泻12g，生甘草3g。

(四)肝郁气滞型

1．主证 胁肋胀痛，胸闷腹胀，体倦乏力，纳差暖气，舌质淡红、舌苔薄白，脉象多弦。

2．治则 疏肝理气，活血调脾。

3．方药 逍遥散加减。组成：柴胡9g，当归9g，赤白芍各9g，丹参15g，郁金9g，川芎9g，香附9g，枳壳9g，黄芩9g，白术9g，茯苓9g，陈皮9g，炒麦芽12g，甘草3g。

(五)肝胃(脾)不和型

1．主证 胸胁闷满，时有胀痛，嗳气吞酸，或有呃逆，恶心纳呆，舌质淡红，舌苔白腻或灰腻，脉象弦或弦滑。

2．治则 疏肝和胃，调脾活血。

3．方药 柴胡疏肝散合左金丸加减。组成：柴胡9g，赤白芍各9g，丹参15g，郁金9g，香附9g，藿香9g，白叩仁3g，炒吴芋3g，川连6g，白术9g，茯苓9g，熟苡仁20g，炒麦芽12g，甘草3g。

(六)脾虚湿困型

1．主证 面色皑白，脘腹胀满，纳呆作恶，头重身困，下肢沉重，或有面肢浮肿、或有畏寒肢冷，小便时溏，舌质淡白，舌体胖嫩，舌苔薄白或白腻，脉象弦缓或沉弦。

2．治则 燥湿健脾，活血行气。

3．方药 胃苓汤加减。组成：苍白术各12g，猪茯苓各12g，车前子30g，泽泻12g，桂枝6g，枳壳9g，砂仁5g，黄芪15g，当归9g，丹参15g，生苡仁30g，谷麦芽各12g，生山楂12g，山豆根12g，甘草3g

三、名家临床经验综述

王洪士认为，黄疸型和无黄疸型急性肝炎病因多湿热……但黄疸型者多热盛于湿，无黄疸型者多湿重于热，故治疗上须有区别。一般无黄疸型急性肝炎患者大多数不用苦寒重剂，而需清热解毒、渗湿凉血，佐以理气健胃治法即可收效。治疗黄疸型急性肝炎，常以茵陈蒿汤为主，随症加减，效果即较显着，茵陈苦平微寒，能清热利湿退黄，合栀清三焦之火，配大黄通里泻热。此方药苦寒泄降、清泄郁热、通利湿邪，使湿热之邪从下而解，邪有出路，黄疸自退。治疗同时辅以渗泄佐以甘平，则湿可除，热亦易解，渗泄药如车前子、滑石、云苓、猪苓、泽泻等均可选用。

张洪扬在1990年全国中医第四次肝病学术会议上报道，14例湿浊性黄疸型肝炎患者，临床特点除黄疸外，症见胸腹痞胀，上腹隐痛，纳呆口粘，恶心呕吐，大便溏薄，系因湿浊之邪太盛，阳气被遏，用《退思庐感证辑要》的藿朴夏苓汤增减化裁治疗：藿香10g，厚朴10g，姜半夏10g，茯苓12g，苡仁6g，蔻仁6g，枳壳10g，白术10g，茵陈30g，栀子10g，炒三仙各20～30g。水煎服。

王春生认为，治疗急性肝炎用通常之清利湿热、芳化活血之法无效时，应分析病机，若因肺气郁闭不宣造成者，应予调气宣肺，气化则湿热分解，二便得以通利，黄疸、邪毒得以从二便出。可在一般清利方药中加杏仁、白蔻、橘皮、桔梗，如用杏仁配滑石以利尿，杏仁配大黄以通便。

王鹏认为，小儿肝炎系因湿热痹郁脾胃气机，邪热淤结血分，导致湿热发黄，常采用清热利湿解毒、调气活血化瘀之药以退黄。方药组成：青黛3g，紫草9g，寒水石9g，焦楂9g，乳香6g，茜草9g，绿茶9g，木瓜9g。水煎服(上述处方剂量适用于6～10岁小儿)。

金义报道，用金车白虎汤治疗小儿急性病毒性肝炎330例。处方：金钱草、虎杖、白英各2500g，车前草5000g。水煎二次，混合浓缩至8000ml，加适量防腐剂及食糖。依不同年龄，每次服50～80ml，3～4次／d。共治愈231例，显效91例，好转6例，有效2例，经随访2例复发。

张庆云在1990年全国中医第四次肝病学术会议上报道，用“退黄灵”治疗黄疸型肝炎，其基本方为：茵陈、柴胡、野菊花、大青叶、板蓝根、栀子、黄柏。

李久成在1990年全国中医第四次肝病学术会议报道，根据《明医指掌》中“黄疸之病……虽云湿热，不可纯用寒凉，必佐之以甘温，君之以渗泄，则湿易除，热易解，其病自愈，若纯用凉药，重伤脾土，湿未必除，热未必去，反变为腹胀矣”的理论，对阳黄病例主张在苦寒药中少佐温药。如对于脘腹胀满或呕恶明显者，可用少许干姜、半夏之辛温佐黄芩、黄连等之苦寒，以调整脾胃升降之机，可收较好效果。如见神疲、肢冷、脉象沉细呈邪盛正虚之病势者，可加制附片、黄芪以振奋阳气，健脾御变。

王国申等在1990年全国中医第四次肝病学术会议上报道，1988年春在上海暴发流行的急性甲型病毒性肝炎，中医治疗组辨证分二型：

(一)热盛型

主要证候为发热、黄疸鲜明、口干欲饮、大便燥实、舌苔黄腻、舌质红、脉弦数。治疗以茵栀黄注射液，肝炎灵(山豆根制剂)注射液及肝炎退黄合剂1号(茵陈15g，焦栀12g，鸡内金9g，生甘草6g)。

(二)淤热型

主要证候为深度黄疸且持久不退，发热纳呆，大便干结，小便短赤，苔黄，舌质暗红有淤紫，脉濡数。治疗以丹参注射液、肝炎灵注射液及肝炎退黄合剂2号(茵陈15g，赤芍15g，徐长卿5g，黑山栀12g，茯苓15g，生甘草6g，红枣5枚)。

淤热型大多黄疸持续不退达3周以上，属胆汁郁积型，患者多有皮肤瘙痒，方中用徐长卿以治皮肤瘙痒及过敏性皮炎。以上二型共244例，治愈率为98．8%；死亡3例，病死率为1．2%。另有单纯应用本药治疗组124例，治愈率为94．4%；死亡7例，病死率为5．6%，两组有显着差异(P＜0．05)。

海崇熙用甘凉淡渗法治疗小儿急性肝炎，其基本处方为：白茅根30g，忍冬藤15g，生麦芽15g，垂盆草10g，滑石10g，匾蓄10g，通草6g，猪苓6g，茯苓6g，甘草3g，冰糖30g(冲)。1剂／d，每例服药15～30d。286例治愈228例，显效24例，无效34例。