淤胆型肝炎

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第252页（3476字）

淤胆型肝炎可见于急性肝炎患者或慢性肝炎患者，黄疸持续3周以上乃至数月或经年不退，轻型病例除黄疸外，自觉症状一般较少，重者可见于慢性活动性肝炎患者和重型肝炎患者，其预后差别很大。

一、病因病机

淤胆型肝炎患者，黄疸多迁延难消，中医有称为“瘀黄”、“黑疸”者。如《医学纲目》说“黄疸日久，变为黑疸”。本病的始发病因基本与急性肝炎和慢性肝炎相同，也是由湿热或湿热疫毒引起，只是其毒热多较深较重，弥漫周身，淤滞血分；由于邪滞血分，引起血热相结，进而瘀血阻络，所以，黄疸色深而暗。汪承柏认为它属于瘀热胶结发黄。此外，病机的另一方面是湿浊为患，湿浊其性阴寒，受毒热熬煎，成为痰浊，复与毒热瘀血凝结，胶固难化，以致黄疸久久不退。许振亚主张，对黄疸久治不退者，应加化痰理气之品，或燥湿化痰，或行气化痰。若湿浊盛于毒热，阳气受损日甚一日，阴寒之气日重，则可向阴黄化转。

二、辩证论治

患者黄疸多有月余，西医诊断本病时限是黄疸持续3周以上。患者身痒，乃痰浊及瘀血结合阻于脉络，经气不舒使然。舌苔多黄而垢腻，表示湿浊盛；舌质多淡而晦暗，为阳气被遏之象；舌下脉可见青紫迂曲怒张，为瘀血凝滞之征。脉弦缓或沉迟，弦主肝病，缓系阳气受湿浊困阻不得伸张使然。本症不可仅据黄疸鲜明或晦暗而定阳黄或阴黄。因本证瘀血阻络，痰浊凝滞，为时日久，难免呈晦暗之色，所以判定阳黄尚须参照是否显现其他阴症症候，如口不渴、神疲困乏、舌质淡、脉虚无力等。本症是由痰湿毒热瘀血胶凝脉络，弥漫周身而成。有时通过治疗黄疽渐消，查血中胆红素已降至正常范围，但眼白及皮肤黄染仍可稽留一段时间。有些患者面部尤其是眼睑或身体其他部位的皮肤出现黄色斑块，属痰浊凝滞之证。

三、治疗原则

(一)凉血活血解毒

针对毒热瘀滞的病机，需要清热解毒、活血化瘀；热在血分需要凉血以清热，故凉血活血解毒成为治疗本症的第一要法。清·程钟龄即说“去瘀生新，而黄自退”。关幼波也说，黄疸为血脉受病，治黄要从治血入手。因为毒热深重，药剂应大，汪承柏主张凉血活血重用赤芍，每剂用量达60～120g。

(二)祛湿化痰

针对湿浊痰凝的病机，需要祛湿化痰，可用《金匮要略》硝石、矾石散加青黛，或用其它祛湿化痰解毒的方药。

(三)温运阳气

有时阴寒胶凝太甚，阳气衰微，则需配伍温运阳气之品，如制附片、桂枝、干姜等，或用黄芪以助气宣卫。

四、治疗方药及加减法

(一)基本处方

茵陈30g，赤芍30g，公英30g，大黄10g，丹皮12g，郁金15g，车前子15g，车前草15g，小蓟15～30g，白茅根30g，枳壳10g。水煎服，1剂／d。

方解：茵陈清肝胆湿热，公英、车前草解毒，赤芍、丹皮、郁金、茅根、小蓟凉血活血消瘀化滞，配大黄、车前子使邪从二便出，配枳壳开启中焦气机，气机通调，则湿浊易化，且枳壳具有收缩平滑肌作用，促进胆管收缩，配合茵陈、大黄、郁金等利胆药，有利于胆汁排出。

(二)加减法

胸膈满闷、按之不舒者，加瓜蒌15g，黄连10g，半夏10g。腹胀满、苔厚腻、湿浊重者，可加蔻仁、草果仁、藿香等。心烦欲呕者，加炒栀子10g，淡豆豉10g。黄疸经久顽固难退或苔垢厚腻之瘀黄实症者，加黛矾散(硝石12g，矾石10g，青黛30g，共研细末)，每次服2g，3次／d。黄疸色晦暗、脉缓而弱或舌质淡暗者，加制附片10g。大便稀或泄泻者，去大黄加炒白术15g，干姜6g，如效差，改用党参(或太子参)、炒山药、白扁豆。发热者，加金银花15g，连翘15g；热重者再加大青叶、秦艽，并予羚羊角粉1g冲服。寒热往来、咽干、胸胁苦满者，加柴胡12g，黄芩12g。身痒甚者加桃仁10g，凌霄花10g，或蝉蜕、地肤子、荆芥穗、防风。身黄日久、神疲乏力者，加黄芪15～20g。

五、名家临床经验综述

汪承柏采用凉血活血、重用赤芍法，处方为：赤芍60～80g，生地15g，葛根30g，丹皮15g。水煎服，1剂／d。皮肤瘙痒重者，加防风、地肤子、白鲜皮；胃脘胀满者，加莱菔子30g；便秘者加生大黄10g，元明粉4g，水煎服1剂／d。用此法治疗195例重型淤胆型肝炎，治愈185例。据其研究，胆汁淤积可能与血中血栓素B2(TXB2)升高有关。TXB2是在血小板内经过合成转变而来的，为强有力的血小板聚集剂，并具有强烈的收缩血管和胆管的作用，在前列腺素代谢产物6-酮-PGF12相互作用下可造成肝内胆汁淤积，使黄疸不断加深和持久不退。汪承柏等实验证明，赤芍或赤芍复方可使TXB2、PGF12下降，血清胆红素也呈同步下降。揭示赤芍可抑制重度黄疸肝炎患者的血小板聚集，改善微循环，增加肝血流量，以及扩张胆管、促进胆流，有利于黄疸消退及肝细胞恢复与再生。

韩哲仙认为，淤胆型肝炎属湿热血瘀交结，肝胆络道阻塞，胆腑不得通泄胆汁所致，需清利肝胆，用茵陈、黑山栀、金钱草、车前子、车前草、加大剂量的赤芍、丹参、白茅根、生军散瘀通腑，使胆汁得以下泄。

膈下逐瘀汤为王清任《医林改错》方，由炒五灵脂、当归、川芎、桃仁、赤芍、丹皮、乌药、元胡、香附、甘草、红花、枳壳12味药组成，有行气逐瘀、破结止痛之效。原方主治腹内积块、痛处不移或痛如针刺等症。史天相以本方为基础进行加减化裁，治疗顽固性黄疸收到较好效果。如因湿热则加清利湿热之品如栀子、败酱草、黄芩、黄柏，并重用茵陈至90～100g，黄疸消退减茵陈用量，虚象显露时去桃仁、大黄、败酱草等，酌加黄芪、白术、云苓等。

根据李绍白研究提出的肝内微血管调节机制以α1受体为主的理论，徐婷珍等用α1受体拮抗剂酚妥拉明配合凉血活血中药治疗淤胆型肝炎，收到较好效果。方法为：当归30g，赤芍30g，生大黄10g，水煎服，1剂／d。同时用酚妥拉明10mg，加入10%葡萄糖250ml，静脉滴入30滴／min，2次／d，14d后复查肝功能，如有效则继续用至血清总胆红素降到正常范围；如无效则停药。结果30例治愈率为83．33%，对照组30例用泼尼松(40mg／d)，治愈率56．66%，二组比较有显着差异(P＜0．05)。

王占瑛主用黛矾散(硝石12g，矾石10g，青黛30g，共研细末)治疗淤胆型肝炎，每次服2g，3次／d。

“硝石矾石散”出自《金匮要略》黄疸篇，为女劳疸挟瘀血症而设，是化瘀结、清痼热、除湿毒之剂。硝石，一般用火硝(也可用芒硝)，味苦辛咸，有软坚结、清脏热、逐浊湿由二便而去和推陈致新之功。矾石可用青矾、绿矾、皂矾、绛矾(亦有用明矾、枯矾、胆矾)，味酸涩，性寒，入血分，有燥湿退热、补血杀虫之力。青黛性味咸寒，入肝经血分，清热解毒凉血之力强，以紫蓝色质轻为上品；因其不溶于水，宜用散剂，但青灰色质重的下品不宜内服。黛矾散清热解毒，凉血消瘀，除湿利胆。作者认为，其药力深入脏腑血分，对于邪深、毒重、瘀甚者，非此莫属。药后大便似柏油色，是为瘀黄下泻之征。

北京地坛医院用温阳法(基本处方为：茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、苍白术、桂枝、炮附子、厚朴)治疗10例淤胆型肝炎辨证属寒湿困脾的阴黄症者，取得明显效果。

莫锦明等在全国中医肝病第四次学术会议(1990年)上报道，对淤胆型肝炎患者用大柴胡汤合硝矾散加减(处方：柴胡、黄芩、川朴、枳实、元明粉、大黄、明矾、茵陈、黑山栀、金钱草等)收效较好。