重型肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第244页（6434字）
一、病因病机
重型肝炎是病毒性肝炎中之险症，以深度黄疸和严重肝功能损害为特征。患者病情发展迅速，急剧恶化，多有神志异常，往往发生腹水、出血，最后陷于昏迷。本病患者死亡率极高，中医称为“急黄”或“瘟黄”。《杂病源流犀烛·黄疸》云：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。
有的患者起病之初与一般急性肝炎相似，但黄疸迅速加深，变症迭起。此症的发生有其一定的内因和外因，外因也是湿热，或湿热疫毒，但此症病邪的质和量与一般过程的肝炎有所不同。在量上是邪气极盛，在质方面其毒极重，其气秽浊。因此，感受此邪则造成气机壅闭，难以宣发。内因一是患者体内原先即有伏热，如孕妇、嗜酒者等易于引邪入里；二是素为气血两虚之体，正气不足，难御邪外出，以致邪气迅速进入血分，肝胆瘀滞，胆液暴泄而发此症。
此症毒热炽盛，湿气秽浊，郁闭于内，湿浊之邪胶凝成痰，造成痰火交攻之势，引起窍机不利，病者或嗜眠，或烦躁；由于毒邪弥漫周身，三焦不利，决读失司，所以小便既少且浊，更使邪无出路，留滞体内，以致出现腹水胀满。对于血分原有伏热者，内外勾引，毒热很快迫入营血，热盛动血，皮肤粘膜，可见出血、瘀斑，其脉弦大而数，舌质红绛，舌苔垢腻。
由于痰火交炽，血热相结，所以脉络瘀阻，以致皮肤呈斑纹状发花，甚者四肢发凉，说明末梢循环不良，终而导致微循环衰竭。由于湿浊痰瘀郁闭于内，毒热窜入心包，清窍受蒙，以致终于陷入昏迷。若为正气本亏之体，邪热燔灼于内，营阴被耗，其最终的发展则是气阴两虚、正虚邪陷。
所以，本证的病机可以概括为：毒热炽盛，湿浊内闭，痰火交攻，三焦不利，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，正虚邪陷。
二、辨证论治
(一)毒热炽盛
证见身目黄染，其色如金，发热或不发热，腹满烦躁，纳呆无欲，口臭秽重，大便燥结不通或粘腻如胶，尿少而赤，舌质红，舌苔黄厚浊腻，两脉洪大弦滑。此乃感邪极重，与正气相搏，应大剂清热解毒。药用地丁、公英、草河车(七叶一枝花)、金银花、连翘、黄芩、黄连、大黄、栀子、黄柏等。
上述药味中大黄为必用之品。大黄苦寒，功擅通腑泻热、排浊解毒、活血行瘀，可抑制肠道细菌生长，减少肠道游离氨的吸收，改善血液循环，特别是改善脑血液循环，具有防止脑水肿的作用。大黄清热凉血，可治疗血热妄行之出血，因此对于防止消化道出血也有很大好处；大黄还能抑制超敏反应，现代研究提示，重型肝炎之所以造成患者肝组织大块或亚大块坏死，是与免疫反应过分强烈有关。有人报道，对本阶段患者用生大黄一味30～60ml／d煎汤频服，即可收到明显效果，从而阻断病机向更危重的方向发展。北京地坛医院用大黄制成50%注射液40～60ml静脉滴注，也收到良好效果。也可用6912注射液(茵陈、黄连、黄芩、黄柏、柏子、大黄)40～80mg，或茵栀黄注射液(茵陈、栀子、黄芩)20～30ml加于葡萄糖液中静脉滴注，1次／d。本阶段是病能否获救的关键阶段，由于病机发展极为迅速，稍有疏忽，即贻误难救。
关于复方水煎剂的应用，对此症之早期患者也可先予甘露消毒丹(滑石15g，茵陈30g，黄芩10g，石菖蒲10g，木通8g，川贝12g，射干8g，连翘15g，薄荷10g，白蔻仁6g，藿香10g，)加板蓝根20g，赤芍30g，使湿热宣化，气机畅利，而后选用以下处方直清毒热：①黄连解毒汤(黄连、黄柏、黄芩、栀子)合五味消毒饮(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子)加减化裁。②清瘟败毒饮(生石膏30g，生地15g，黄连10g，炒栀子10g，桔梗6g，黄芩10g，知母10g，赤芍30g，元参12g，连翘20g，丹皮15g，生甘草10g，鲜竹叶12g，乌犀角3g)，方中如缺犀角，可用水牛角粉代替，每次3g，3次／d；也可配合用片仔癀(麝香3%，牛黄5%，田七85%，蛇胆7%)，每粒重3．0g，每次0．6g，2～3次／d，温开水送服。③秦巨隆、董祥家根据汪承柏治疗重度黄疸肝炎以凉血活血重用赤芍的经验，用赤芍30g，柴胡15g，半枝莲25g，丹参30g，黄芪25g，苦参25g，茯苓20g，随症有所加减，水煎1剂／d，治疗重型肝炎25例，存活16例，存活率为64%，而单纯综合西药治疗组存活率为42．11%。④流行性出血热用清热解毒汤(板蓝根50g，金银花30g，生石膏60g，知母15g，生大黄6g，丹参30g，白茅根60g)水煎服，1～2剂／d。此方药对于毒热炽盛阶段的重型肝炎患者亦可选用。⑤细菌内毒素是重型肝炎的诱发物质，它可促进TNF对肝细胞的损伤作用。徐应抒等用解毒化瘀汤治疗温病，包括肺系感染、泌尿系感染、胆系感染、败血症等110例中，通过临床与实验研究观察到该方药对血浆内毒素有显着清除作用，具有抗炎、保护组织器官、调节免疫功能、提高机体防御能力的作用。该方组成为：七叶一枝花30g，白花蛇舌草30g，半边莲30g，金钱草30g，丹参30g，黄连12g，生大黄6g，枳实20g。水煎服。
作者并观察到血浆内毒素水平的高低与瘀血严重程度完全一致。鉴于重型肝炎患者早期也表现为毒热炽盛，继则瘀血阻络，因此本方药也适用于治疗重型肝炎，以消除内毒素血症。
(二)湿浊内闭
症见面色垢晦无泽，口臭呕恶，胸脘痞满，身热不扬，大便粘腻不爽，舌苔白黄厚腻，两脉浮大而软。
湿浊内闭与毒热炽盛并存，所以解除湿浊内闭与清热解毒也并进。湿浊为阴寒之邪，非芳香化浊不足以开闭塞，可选用藿香、佩兰、菖蒲、郁金、川朴、白蔻等，再配合解毒渗湿利水药，使邪有出路，以菖蒲郁金汤(石菖蒲10g，炒栀子10g，鲜竹叶10g，牡丹皮12g，郁金12g，连翘12g，灯心6g，木通6g，竹沥水20ml，玉枢丹2g)加减。如阴寒重者，加用苏合香丸，每次3g，2次／d；热邪重者，用至宝丹，每次1丸，2次／d。如胸膈痞满、时时呕恶乾，可配合应用小陷胸汤(黄连10g，半夏10g，瓜蒌30g)，方中黄连苦寒、清心泻热，半夏辛温而苦、和胃化痰，两者合用，辛开苦降，再益以瓜蒌清化痰热，使郁结于胸膈之湿浊痰涎上下分消。
林宗广用如下处方治疗重型肝炎：石菖蒲10g，郁金10g，远志10g，苍术10g，制半夏10g，云苓10g，胆南星10g，橘皮6g，枳实10g。水煎服，另苏合香丸一丸，2次／d。
(三)痰火交攻，三焦不利
此为本症的进一步发展。湿浊在毒热的熬煎下胶凝成痰，此其一。毒热伤阴造成肝阴亏损、肝阳上亢、阳盛化风、至此又派生出新的病机，此其二。热盛风动，挟痰为患，故病势更加嚣张和复杂。症见身热不宁，烦闷躁扰，时出鼾声或惊叫，甚者手足抽搐，神昏谵语，舌绛而干，脉弦而数。由于上焦不宣，中焦不运，下焦不通，所以尿量锐减，遂成三焦不利之势，病情益见危重。当用羚羊钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)：羚羊角粉2g，桑叶10g，川贝母15g，生地黄15g，钩藤10g，菊花10g，茯神木15g，白芍15g，生甘草10g，鲜竹茹10g，以清肝热，以平风阳。由于此症是从毒热炽盛、湿浊内闭移行发展而来，因此在投用本方药时，仍应重视凉血解毒、祛湿化痰，如加丹皮、丹参、白茅根、公英、双花、连翘、竹沥水等，特别是凉血活血仍应成为此时治疗之关键大法。
(四)热迫心营
血分毒热炽盛，弥漫周身，兼又二便不利，邪无出路，在气阴被耗、正气难以御邪的状况下，则热迫心营已成必然之势。热迫心营，除舌质红绛外，还有两个最具有特征性的表现：一是皮肤粘膜出血，如齿鼻衄血，皮下瘀斑，消化道出血等；二是神志昏乱，轻者如烦扰不寐或嗜眠、昏睡，重则谵妄躁动，以至昏迷不醒。此时治疗当予大剂犀角地黄汤(犀角粉3g，生地30g，芍药30g，牡丹皮20g)，方中犀角可用水牛角片15～20g先煎1h，芍药用赤芍。上方中可加大黄炭、玄参，水煎内服。或用清营汤：犀角粉2g，生地黄20g，玄参15g，麦冬12g，金银花30g，丹参15g，连翘20g，黄连10g，竹叶心10g，水煎服。
若痉厥并发，宜清热熄风，开窍透络，用犀羚三汁饮(《通俗伤寒论》)：犀角粉2g，连翘20g，白薇12g，皂角刺10g，羚羊角粉3g，郁金15g，天竺黄10g，牡丹皮12g，竹沥20ml，鲜石菖蒲汁15ml，生藕汁30ml。此时患者多已出现神志障碍，进食困难，应加强支持疗法，服药可用鼻饲法。出血重者，可加地榆、茜根、仙鹤草、茅根、三七粉等。
(五)脉络瘀阻
此症的发展是热结血分，阴液大伤，痰凝血瘀渐甚，脉络阻滞，故见出血较前一阶段更重，更难自止，皮肤呈斑纹状发花，微循环衰竭之势已成。黄疸则呈晦暗之色。尿量进一步减少，甚或无尿，显示出肝肾综合征之变。同时，患者脾虚湿阻，肺气郁闭，水津不布，清浊不分，秽浊之气内生，故呼吸气味以及体臭均呈腥臭味。治疗当在前述治则与方药的基础上加强益气养阴、活血化瘀的药味，如人参、西洋参、元参、麦冬、生地、赤芍、丹参、川芎、益母草、桃仁、泽兰、红花、元胡、郁金等。对少尿、无尿、昏迷期患者，也可用导泻灌肠法，取生大黄30g，芒硝30g，地榆15g，槐米15g，水煎至150～200ml，加10ml食醋，保留灌肠，1～2次／d，可减少肠胀气，恢复肠蠕动，减少血氨的吸收，增加肾血流量，促进利尿。
(六)清窍受蒙 正虚邪陷
毒热、痰浊、瘀血之邪交相攻扰，脉络闭塞，以致清窍受蒙，患者陷入深度昏迷，色败脉微，呼之不应，各种反射消失，此乃元气大亏、正虚邪陷，宜急用生脉注射液静脉点滴。四肢逆冷者，用大剂量参附汤(人参15～30g，制附片10～15g)，从胃管灌入；伴有消化道出血者，可加白芨20g，生大黄10g，生地炭30g，白茅根60g煎汤，加人参三七粉5g或云南白药2g，从胃管灌服。
重型肝炎患者病情发展迅速，病死率极高，治疗应力争早期诊断，早期治疗，给足药量密切观察病情变化，适时调整治疗方案，并采用中西医结合综合治疗措施，多途径给药，如口服、肌肉注射、静脉滴注、鼻饲、灌肠以及其它支持疗法，做好护理工作，力争顿挫病势，要预见到病机发展的可能性，而给予有效的预防性措施。
三、名家临床经验综述
关幼波认为，急性肝昏迷，系因湿热结痰，痰热蕴毒，毒火攻心以致内闭。由于毒热势急，迅速耗灼气阴，因此开始多属实热，很快出现正虚之候。治疗当以清热解毒、开窍醒神为主。常用的清热解毒药有黄连、黄芩、黄柏、栀子、银花、公英、地丁、绿茶、野菊花、草河车、板蓝根等。化痰的药物有杏仁、橘红、半夏、瓜蒌、竹沥水、天竺黄等。凉血解毒的药物有丹皮、赤芍、小蓟、白茅根、藕节等。芳香化浊的药物有藿香、佩兰、杏仁、玫瑰花、绿萼梅等。开窍的药物有石菖蒲、远志、莲子心或局方至宝丹。若毒热炽盛者，用安宫牛黄丸。平肝镇惊熄风的药物有钩藤、木瓜、石决明、全蝎等；热盛者可用羚羊角粉。
罗国钧治疗肝昏迷用通腑泻热、凉血活血法。处方为：大黄6～12g(后下)，枳实9g，厚朴6g，茵陈30g，元参15～24g，连翘24g，黄连6g，赤芍15g，丹参15g，生地15g，郁金9g，丹皮9g。水煎服或鼻饲，2剂／d。加减：热盛者加银花、公英、黄芩、犀角；湿盛者加茯苓、泽泻、木通、菖蒲；腹水明显者加大腹皮、槟榔；伤阴显着者加麦冬、倍生地。共用上方药救治肝昏迷21例，发生昏迷24次，在静脉点滴葡萄糖、谷氨酸钠等配合下，神志转清者14例次，无效者10例次。
路万元治疗本症，主以清热解毒、凉血开窍，用双花50g，连翘50g，大青叶50g，茵陈50g，黄连15g，犀角10g(研细冲服)，白芍25g，丹皮25g，薄荷25g，丹参30g，甘草10g。便秘、口渴甚者加大黄、芒硝；小便短赤者加滑石、竹叶、木通；神志不清者加服安宫牛黄丸，每次2丸，3次／d；痉瘚者用止痉散(蜈蚣10条、全蝎15g，共为细面)，每次1．5g，3次／d；吐血、衄血者加生地、元参、藕节；神志昏沉、痰盛、热势不甚、苔白腻者加菖蒲、佩兰。
方立成用化痰解毒汤治疗高黄疸肝炎，处方为：赤芍30～60g，大黄10～30g，郁金12g，泽兰15g，车前子15g，茵陈30g，板蓝根30g。治疗12例，1例死亡，存活者黄疸消退时间为10～15d。
申德林对高黄疸肝炎患者重用大黄通腑祛瘀治疗，处方为：茵陈60g，大黄20～60g(后下)，金钱草、郁金、丹参各30g，栀子、枳实、厚朴各20g。1剂／d，上午水煎顿服，大黄先从小剂量开始，逐渐递增。
道立孝等治疗重型肝炎用以下基本方：赤芍60～120g，丹参30～60g，茵陈30～50g，栀子10～15g，大黄10～15g，黄芩1o～15g，连翘10g，郁金20g，秦艽15g，1剂／d。水煎服或保留灌肠。治疗组在一般西医常规治疗的基础上，加用中药，共39例，存活19例，存活率为48．7%；对照组用一般西医常规治疗，30例存活5例，存活率为16．7%，两组相比，P＜0．01，差异非常显着。
林宗广治疗重症肝炎采用以下诸法：①热盛于湿者以清热解毒为主，辅以化湿。处方：茵陈15～30g，山栀15g，生大黄15g，黄芩15g，金银花15g，黄柏15g，半枝莲30g，赤芍15g，大叶金钱草30g，车前子15g，泽泻15g，郁金10g，枳壳10g，甘草6g。②湿重于热乾以化湿为主，辅以清热解毒。处方：茵陈15～30g，大叶金钱草30g，苍术10g，厚朴10g，制半夏10g，猪苓15g，车前子15g，泽泻15g，郁金10g。③合并出血者，处方：茵陈30g，山栀子15g，水牛角片15g，鲜生地30g，板蓝根15g，生大黄10g，双花10g，炒黄芩30g，甘草6g，地榆30g。
马宣宪在全国中医第四次肝病学术会议(1990年)上报道，重型肝炎，如症属热陷心包、痰火内闭，则治以清热解毒、清心开窍之剂，处方为：板蓝根30g，茵陈60g，栀子10g，大黄30g，羚羊角10g(另炖)，生地15g，银花30g，连翘15g，玄参12g，麦冬15g，丹参20g，菖蒲15g，远志12g，灯芯草5g。