慢性病毒性肝炎

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第236页（5984字）

一、病因病机

目前，中医对乙型肝炎的病因和病机，有以下几种看法和学说。

(一)湿邪作祟说

乙型肝炎的病因是湿邪，湿邪为阴邪，特点是比较隐蔽而难以祛除，湿易困脾，造成脾虚(脾恶湿)。这是乙型肝炎较多隐匿发病和呈慢性带毒状态的缘由。其临床症状不明显易转为慢性，因而主张慢性肝炎应从脾论治。这个观点也符合张仲景的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。

(二)肝郁致病说

乙型肝炎病因病机主要为肝郁。造成肝郁之外因为湿邪，因湿邪为病，阻遏气机，气机不调则肝气郁；内因为七情所伤造成肝郁，郁则生百病。如朱丹溪所说：“人身诸病，多先于郁”。先由肝郁气滞，进而引起瘀血阻络，而后才有肝脾肿大。肝郁也可横克脾土，造成脾虚，内湿由是而生，肝气郁久则可化热，以致湿热蕴结出现黄疸。

(三)阳气虚弱说

导致乙型肝炎迁延不愈的机制是人体阳气虚弱。阳气虚弱除可由机体先天肾阳不足，更多的是由于瘀血、痰湿所致之阳郁不通而产生。因为阳气宜通不宜郁。所以，治疗本病主张用通阳助阳法，使阳气振奋，抗邪外出。

(四)疫毒内侵，伏于血分，阴阳双损，气血失调，合而为患说

乙型肝炎病因为疫毒，其性质近似湿热，关幼波提出乙型肝炎的发生是湿热疫毒隐伏血分，吕维柏也认为基本原因是湿热疫毒侵犯人体。湿热疫毒病邪内侵，邪伏血分，逐步造成正气亏损和气血失调是慢性乙型肝炎的最基本病机。因此，祛邪扶正、调理气血结合应成为慢性乙型肝炎的基本治疗原则。一般地说，CPH病因偏重于湿，亏损偏重在脾，失调偏重在气，临床表现以肝郁脾虚者多，其病机总的特点是偏于在气分，所以病情较轻。CAH病因偏重于热毒，亏损偏重于肝，失调偏重于血，偏于在血分，所以病情较深较重。

二、辨证论治

慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎的辨证论治，根据临床表现可分为5型。

(一)肝蕴湿热型

1．主证 烦热胸闷，腹胀胁痛，目黄口苦、唇燥咽干，恶心纳呆，四肢困乏，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉象弦滑数。

2．治则 清利湿热，活血理气。

3．方药 茵陈蒿汤合三仁汤加减。组成：茵陈30g，栀子9g，大黄9g，苡仁30g，杏仁6g，白叩仁3g，厚朴9g，法半夏9g，猪茯苓各12g，金银花30g，连翘20g，龙胆草9g，败酱草12g，板蓝根15g，黄芩9g，甘草3g。

(二)肝郁脾虚型

1．主证 身倦乏力，胁肋胀痛，胸闷腹胀，纳呆便溏，舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉弦。

2．治则 疏肝健脾，活血益气。

3．方药 逍遥散加减。组成：柴胡9g，当归9g，白芍9g，丹参15g，郁金9g，黄芪20g，白术9g，茯苓9g，香附9g，广木香9g，枳壳9g，砂仁3g，陈皮9g，甘草3g。

(三)肝肾阴虚型

1．主证 体倦乏力，右胁不适，或有隐痛，头晕目涩，跟沉跟痛，五心烦热，少寐多梦，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉象弦细或弦细数。

2．治则 滋肾柔肝，养阴活血。

3．方药 一贯煎加减。组成：沙参15g，白芍12g，当归9g，麦冬12g，生熟地各12g，玉竹15g，枸杞子15g，女贞子12g，菟丝子12g，川楝子9g，元参9g，瓜蒌仁20g，地骨皮9g，牛膝12g，夜交藤20g，甘草3g。

(四)脾肾阳虚型

1．主证 精神萎靡，面色萎黄，或呈皑白，畏寒肢冷，胸胁胀满，纳少乏味，背困腿沉，阳痿跗肿，小便清长，大便溏薄，舌质淡，舌苔白，脉沉缓。

2．治则 健脾湿肾，活血助阳。

3．方药 附子理中汤合四神丸加减。组成：制附子6g，干姜6g，桂枝6g，白术9g，菟丝子12g，枸杞子12g，五味子9g，玉竹15g，沙参12g，黄芪20g，丹参15g，补骨脂12g，狗脊12g，厚朴6g，砂仁3g，甘草3g。

(五)气滞血瘀

1．主证 面色晦暗，形体消瘦，胸闷腹胀，胁肋刺痛，或呈胀痛，固定不移，肋下痞块(肝脾肿大)，两手鱼际发红(肝掌)，可有血痣(蜘蛛痣)，小便黄赤，大便不利、或干或溏，舌质红或黯紫，或有瘀点、或有瘀斑，舌苔白或白腻、或呈黄腻，脉象弦涩或沉弦。

2．治则 疏肝理气，活血祛瘀。

3．方药 血府逐瘀汤加减。组成：当归9g，赤白芍各9g，丹参15g，桃仁9g，红花9g，柴胡9g，牛膝15g，鸡血藤15g，九香虫12g，五灵脂12g，生大黄6g，香附6g，枳壳9g，青陈皮各9g，穿山甲15g，甘草3g。

三、乙型肝炎的治疗

乙型肝炎多属热毒内伏，治宜解毒祛邪，清利湿热，凉血活血，利胆理气，芳香化浊，重用解毒祛邪之品。常用综合方药，可选茵陈、白花蛇舌草、山豆根、土茯苓、虎杖、板蓝根、大黄、蒲公英、灵芝、女贞子、生地、菟丝子、柴胡、黄芪、丹参、叩仁、甘草等。

(一)抗病毒及调节免疫功能

1．抑制病毒复制 清热解毒(蛇舌草、山豆根、银花、连翘、板蓝根、蒲公英、鱼腥草、土茯苓等)，清热利湿(虎杖、龙胆草、黄柏、栀子、猪苓等)，活血祛瘀(桃仁、红花、丹参、川芎)，疏肝理气(柴胡、砂仁、叩仁)，补益(党参、黄芪、鹿茸等)，补阴(女贞子、枸杞子等)。

2．调整免疫功能 补气健脾(参芪、白术、灵芝、苡仁、猪苓等)，补血(当归、熟地、阿胶、首乌等)，补阳(仙茅、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等)，补阴(女贞子、沙参、冬虫夏草、银耳、天冬、生地等)。

(二)中医中药治疗乙型肝炎的研究

广西中医医院等报道，用复方三姐妹、金不换、华蟾素及免疫晶治疗乙型肝炎，取得较好疗效。复方三姐妹及华蟾素治疗HBeAg阴转率为25%～32%，HBeAg阴转率为47%～58%。虎忍雪合剂(虎杖、忍冬藤、六月雪、茵陈、白茅根、板蓝根、半枝莲、生地、石见穿)治疗乙型肝炎18例，治愈15例。周庚生用乌梅15～30g，虎杖30g煎汤加糖效果好。用贯桑合剂(贯众、蚕砂、寄生、桑椹、旱莲、虎杖)治疗HBsAg阴转率为65．7%。上海市传染病院用苦参碱治疗慢性乙型肝炎，其中HBsAg阴转率为43．1%，抗HBc IgM阴转率为58%，HBV DNA阴转率37%，同时在改善肝功能及退黄等，均优于对照组。有的报道经应用蚕蛹多糖以及沙棘糖浆均获得较好的疗效。王双保应用强肝汤加减治疗乙型肝炎34例，临床治愈24例，总有效率为94．1%。

四、名家临床经验综述

潘澄濂认为治疗慢性肝炎，解毒、活血、疏肝药物适用于病变的全过程，一般分为三证治疗：一为正虚邪恋证，宜用益气活血、清热解毒法，以补中益气汤加减，药用黄芪、当归、焦白术、柴胡、升麻、人参、茜草(或丹参)、郁金、土茯苓、白花蛇舌草、七叶一枝花等。二为脾虚肝郁证，宜用健脾化湿、疏肝解郁法，以柴平汤加减，药用柴胡、黄芩、太子参、姜半夏、厚朴、苍术、陈皮、半枝莲、白花蛇舌草、川芎、郁金、黑山栀等。三为肝肾亏损证，宜用养阴活血、补益肝肾法，以柴胡鳖甲饮合一贯煎加减，药用鳖甲、柴胡、当归、白芍、枣仁、甘枸杞、丹参、七叶一枝花、土茯苓、炙黄芪、白花蛇舌草、郁金等。

中国中医研究院西苑医院报道，用宽胸解毒汤(黄连、半夏、瓜蒌、枳实、银花、野菊花、公英、紫花地丁、丹参、虎杖、白花蛇舌草)治疗慢性乙型肝炎获得较好效果。本方实验研究对鸭肝炎病毒有抑制作用，并对小鼠四氯化碳中毒造成的肝损伤有修复作用。

谌宁生认为，湿热挟毒是乙型肝炎的主要病因，患者免疫功能紊乱、低下是发病的重要病机，肝组织损伤、微循环障碍是本病的基本病理变化。治则必须解毒、补虚、化瘀三法并用，自拟以下基本方：生黄芪15g，党参10g，淮山药15g，茯苓10g，丹参15g，赤芍15g，桑椹15g，女贞子10g，白花蛇舌草20g，虎杖15g，仙灵脾15g。

史又新等采取柔肝健脾、滋肾搜邪法，用86-5方(肝复宁)治疗慢性乙型肝炎，其处方为：生地、鳖甲、茯苓、杞子、沙参、穿山甲、白僵蚕、丹参、虎杖、白术等，水煎服。治疗组HBeAg阴转率64%，对照组为20%。作者根据临床结合腹腔镜肝活检病理组织学等综合诊断，CPH患者主要表现为肝郁脾虚，CAH患者主要表现为肝肾阴虚。

蒋森治疗慢性乙型肝炎，对CAH患者用白花蛇舌草、白茅根、葛根各20～30g，生蒲黄、丹皮各12～15g，桃仁6～12g，丹参12～30g，大黄9～15g，升麻15～20g，黄芪9～12g。作者认为，黄芪用量不宜过大，否则会影响ALT的恢复。对CPH患者用黄芪15～30g，菟丝子、桑寄生、白芍、白花蛇舌草、葛根各15～20g，党参、升麻各10～15g，黄芩10～12g，淫羊藿12～15g，随症有所加减。应用上述方药，基本治愈21例，显效16例，有效19例，无效9例，总有效率为86．1%。

赵智恭等用小柴胡汤、小建中汤合方治疗HBsAg阳性患者。处方为：柴胡、黄芩、半夏、党参、白芍、桂枝、甘草、贯仲、虎杖、生姜、大枣、饴糖。1剂／d，常规煎服。取小柴胡汤寒热并用、攻补兼施、疏利肝胆、调达上下、宣通内外、和畅气机；小建中汤调补脾胃、健运中气。治疗组150例，25例HBsAg阴转；对照组25例，1例阴转。作者认为，本方药对纯阴虚者疗效差。

王雨梅等治疗慢性活动性肝炎，主张对早、中、晚三个阶段的患者采用不同的治法。对早期患者首选培土疏木法，适于肝脾湿热或肝气郁结者，用逍遥散减当归、白芍，加茵陈、丹参、佛手；若肝气横逆犯胃者，则以泄肝和胃法，用半夏泻心汤减人参、干姜，加沙参、内金、青皮。对中期患者肝肾不足者，用一贯煎加龟板；若肝火偏旺，则用龙胆泻肝汤减黄芩、木通，加五味子、枸杞子。对晚期肾阴亏者，用六味地黄汤加龟板、黄柏；肾阳亏者用金匮肾气丸加金樱子。

河北省宁晋县医院王虹等用保肝散(黄芪、冬虫夏草、柴胡、内金、乌梅等)治疗甲肝、乙肝重叠感染300例，近期治愈者177例，HBsAg阴转率为24．75%，HBeAg阴转率为32．78%。

董振翔等在第六次全国病毒性肝炎学术会议(1990年)上介绍，用875冲剂治疗“无症状”HBsAg携带者，药物组成为：制附子3g，肉桂7g，桂枝20g，女贞子20g，生山药20g，生黄芪20g，白芍15g，丹参15g，柴胡15g，甘草7g，制成冲剂，每次服24g，2次／d，疗程为半年，HBsAg阴转率为40%(用复方树舌片的对照组为6．7%)，HBeAg阴转率为45%(对照组14．2%)。本方药以温阳通阳为主，辅以益气、护阴、凉血，经较长时间试用，未见伤阴及其他不良反应，认为值得进一步观察。

刘时尹等用舒肝活血汤治疗慢性肝炎84例，总有效率为73．8%，对照组为50%(P＜0．05)。处方为：柴胡9g，全蝎10g，山楂15g，黄芪、茵陈各20g，郁金、丹参、赤芍、白花蛇舌草各30g，三七粉2g，冲服。

胡庚辰用四君子汤加生石膏作为基本处方，再根据辨证加味，肝肾不足者加五味子、桑寄生、枸杞子，肝郁者加郁金、川楝子、柴胡，瘀血者加泽兰、鬼箭羽等，收到较好效果。

苏学贤治疗慢性肝炎用以下基本方药：茵陈30g，威灵仙40g，黄芪30g，丹参40g，大黄6g，赤芍12g，白芍12g，泽兰10g。水煎服，1剂／d。共治疗165例，肝功能恢复正常者150例，好转者12例，无效者3例。

张新年对慢性活动性肝炎伴自身免疫者用以下方药治疗：党参、茵陈、赤白芍、夏枯草、白花蛇舌草、柴胡、丹参、黄芩、黄芪、甘草。抗平滑肌抗体(SMA)滴度＞1∶40者30例中，治疗后下降至＜1∶5者25例；对照组27例中仅有10例下降达＜1∶5(P＜0．01)。

康良石用乙肝合剂治疗乙型肝炎，处方为：鲜橘叶、黄芪、菝葜、栀子根、菜豆壳、葛根、郁金、甘草等。方中橘叶疏肝行气，兼能消肿解毒；葛根升发胃气，清热生津；菜豆壳宽中理气，降逆散结；取黄芪合菝葜、甘草补中和胃，配栀根、郁金清热化湿、畅利气机。120例中，临床治愈者72例，有效者36例，无效者12例。