前列腺癌发生的易感性及其病因，治疗方法及效果，以及治疗方法改善的可能性

出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《男科学手册》第140页（4030字）

病理生理学 目前和将来的治疗方法

有些男性比另一些男性对前列腺癌发生的易感性和原因。

前列腺癌(PC)是美国男性最常见的癌症，每年死于此病的患者约3．5万人，为男性癌中第2个最常见的死因。尸体解剖发现潜伏癌发病率随年龄增加，60岁为15%，90岁为50%。最近的研究表明：30～39岁男性的前列腺原位癌发病率超过30%。美国前列腺癌的发病率与全世界的发病率相符。因此，前列腺潜伏癌的发病率与出生地和种族无关。然而，前列腺癌的病死率有明显的国家差异，表明环境对临床前列腺癌的发生起重要作用。移民资料研究表明：亚洲男性前列腺癌的病死率很低，但移居美国的亚洲男性前列腺癌的病死率增加并与美国一般人群前列腺癌的死亡率相一致，从而支持上述观点。

前列腺癌的病因尚不明确。青春期前睾丸切除的男性很少发生临床前列腺癌。因此认为雄激素对前列腺癌的发生起作用，此外，临床前列腺癌的发生还受其他因素的影响：

遗传：前列腺癌患者第1代亲属的发病率增加一倍，并且亲属关系越近发病危险性越大。

种族：美国黑人前列腺癌的发病率最高，比教育程度、社会经济地位同等的中国人高120倍，比白人高1倍。

饮食性肥胖：大量摄入动物性饱和脂肪尤其是牛、羊肉类的男性发生临床前列腺癌的危险性升高。研究表明：乳制品摄入量、肥胖和前列腺癌之间存有相关关系。

输精管结扎术：有些研究发现，男性输精管结扎后，发生前列腺癌的危险性升高。然而，上述观点争议激烈，有待研究。将来的进一步研究可能表明：输精管结扎术对前列腺癌的发生无影响。

治疗方法及效果

前列腺癌的临床分期是根据肿瘤的体积和扩散部位划分的(图24-1，在书末)不同临床期的前列腺癌的治疗和预后不同(表24-1)。

图24-1 前列腺癌临床分期

A．局限性前列腺癌(在前列腺包膜内) B．区域性前列腺癌[包膜外侵犯(和／或)侵及精囊腺] C．转移性前列腺癌(转移到淋巴结、脊柱、盆骨和股骨)

表24-1 前列腺癌的治疗和预后

注：A：因前列腺良性病变切除前列腺偶尔发现的； B：直肠指检能够扪到； ★：转移局限在盆腔淋巴结； +：骨转移；单一治疗：是双侧睾丸切除或LHRH_a治疗；合并雄激素的单一疗法(如：双侧睾丸切除或LHRH治疗)+雄激素受体阻断方法

前列腺癌患者的预后与临床分期、肿瘤分级关系密切。低分化的肿瘤比高分化或中等分化的肿瘤容易转移。未经最初治疗的前列腺癌的预后不明。但有研究发现：临床局限性前列腺癌的10年存活率大约为86%，而临床区域性前列腺癌的5年存活率大约为50%。

局限性前列腺癌

在美国，局限性前列腺癌的治疗方法包括根治性前列腺切除术和放疗，随访观察的方法适用于无症状的局限性前列腺癌的老年人(＞70岁或＞75岁)。老年患者通常死于其他疾病，所以其生存率可达100%。

最近10年，保留神经的前列腺根治术和自体输血等新技术的普遍应用，使前列腺切除术的并发症和病死率降低，所以根治性前列腺切除术已非常流行。根治性前列腺切除术后的死亡率为0%～2%，主要并发症有：阳痿(20%～80%)、尿失禁(5%)和尿道狭窄(10%)。根治性前列腺切除术的预期寿命高于10年。体外放射治疗已普遍应用，其不良反应主要有：阳痿(10%～20%)、尿失禁(1%)、直肠损伤(2%)、淋巴水肿(10%)和尿道狭窄(6%)。放疗存在的主要问题是：治疗18～24个月后，50%以上的病人前列腺活检呈阳性，提示前列腺癌复发或残留。

根治性前列腺切除术和放疗的10年生存率大约为60%，前者可能略高于后者，但根治性前列腺切除术和放疗之间的比较，以及与其他治疗的比较都不是随机的前瞻性研究。

区域性但不局限于前列腺内的前列腺癌

未经治疗的区域性前列腺癌生长到尿道、膀胱、输尿管、神经和直肠等邻近器官，导致出血，肠道和膀胱的阻塞症状，疼痛等局部并发症。通常应用放射治疗，但治疗方法变化不一，从随访观察到根治性前列腺手术、放疗及激素治疗。10年生存率大约为40%，各种治疗方法的效果相差不大。

转移性前列腺癌

前列腺癌的早期转移常常是盆腔淋巴结，骨是第2个常见的转移部位，尤其是累及脊柱、骨盆、肋骨和股骨，可发生病理性骨折，引起局部或弥散性疼痛。脊髓受压和脑转移可发生神经症状，造血功能降低导致贫血。

转移性前列腺癌和晚期前列腺癌患者，他们应以治疗并发症为目标。比如：经尿道前列腺切除术，可以消除尿道梗阻或血尿，放射治疗可以缓解转移性骨痛。前列腺癌具有雄激素依赖性，抗雄激素作用的激素治疗控制转移性病灶生长，症状缓解。早期，抗雄激素治疗有争议。最近研究表明，转移性癌发生后立即用激素治疗的患者比转移性症状出现后治疗的患者有稍高的生存率。

双侧睾丸切除后，雄激素减少大约95%，但肾上腺仍能产生5%的雄激素。睾丸切除术是一种安全、经济而有效的治疗方法，并被广泛使用，但其存在主要问题：性交能力和性欲永久性丧失，大约40%的病人发生潮热。此外，还有LHRH替代疗法。LHRH也减少垂体LH的释放而抑制睾酮的产生。过去己烯雌酚(乙酚)广泛使用，但易引起充血性心力衰竭和血管栓塞，从而导致使用率下降。

睾丸切除术或LHRH替代疗法联合雄激素拮抗剂(如氟他胺)的全雄激素阻滞方法是必要的。雄激素拮抗剂与其他来源的雄激素相互竞争雄激素受体而发挥作用。经本法治疗的选择组病人，其寿命可延长几个月。

改善治疗方法的可能性

前列腺癌是男性最常见的癌症，为男性癌中第2位的死因，尽管几十年来，前列腺癌的诊断和治疗改善很大，但病死率仍未降低。包括PSA试验在内的新筛选法，以及根治性前列腺切除术的广泛使用，将降低病死率，但这些方法对再过10～15年的生存率的影响尚不清楚。根治性前列腺切除术和放疗等治疗方法是否优于随访观察应进行大规模的前瞻性临床试验。现在此项计划正在酝酿之中。

50年前，有人对前列腺癌具有雄激素依赖性的观点获得了诺贝尔奖，并导致睾丸切除术的出现。睾丸切除术缓解了成千上万人的病情。然而不幸的是，睾丸切除术对前列腺癌转移患者的疗效不明显，但全雄激素阻滞疗法有些疗效。前列腺癌转移早期的化疗效果并不明显，这是因为前列腺癌是一个生长缓慢的肿瘤。因此，探索新的化学治疗方法以提高生存率的可行性是不大的。

不久的将来，前列腺癌的治疗应把重点放在病人的选择上。进展性局部性前列腺癌患者需明确诊断，并重点治疗。创伤性的诊断和治疗对70岁或75岁以上男性患者有益的观点不被文献支持，有待于重新评价。非那甾胺(finasteride)降低前列腺活性以预防前列腺癌的长期研究已被美国国家肿瘤研究所启动。然而，其效果将至少在5年后才能得到评价。

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