诊断步骤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《常见精神疾病中西医结合诊疗手册》第3页（32023字）

(一)采集临床资料

方法：通过口头询问，或查看患者书面文字资料的方式，了解患者个性特征及精神症状。

内容：主要包括现病史、家族史、个人史及既往史。

现病史：是按时间前后顺序进行采集，包括发病初期及病程各阶段的不同表现，发病的诱因与其相关背景及治疗用药情况。

家族史：需了解患者两系三代以内有无精神疾病的患者和家庭状况、家庭教育状况。

个人史：个人生活经历、个性特征、智力水平、社会适应能力。

既往史：过去有无脑外伤、抽搐、发热、昏迷等病史，有无用药过敏史。

(二)精神状况检查

1．注意事项

(1)建立良好的医患关系，医生要以亲切、耐心、和蔼的态度对待病人，消除医患隔阂。

(2)医生要站在正常人(健康的人)的立场上去了解患者本人及患者所处的环境。

(3)掌握好交谈的时间及所谈内容，抓住中心，避免诱导及暗示。

(4)随时注意观察患者的非言语表现，如面部表情、情绪反应、动作、行为、姿势等。

(5)根据患者的文化水平、职业特点，可采取适当的言语方式进行交谈，如可以使用由表及里法、由远及近法、借题发挥法、迂回对立法等。

(6)不要对患者所谈内容加以判断与评论，不要随意打断患者谈话。

2．精神状况检查内容

(1)一般常规精神状况检查

①外表：包括体格、体质、发型、装束、衣饰、自我卫生状况，如生活懒散、蓬头垢面，常提示精神分裂症、精神活性药物依赖及痴呆。一个人穿着讲究、注意打扮、浓汝艳抹，多见于躁狂症；如果患者双目视地、有气无力、唉声叹气、愁眉不展，常提示抑郁状态。

②面部表情：面部表情的变化可以推测一个人目前的情绪状态，如神采飞扬、趾高气扬，提示躁狂症。

③活动：活动多、不安分、昂首阔步，提示躁狂症；活动少、行动迟缓、反应迟钝，提示抑郁。坐立不安、走来走去，提示焦虑状态。

④交往行为：了解患者与人交往情况，接触主动还是被动，与人合作的情况。痴呆患者一般表现为显着的社交障碍，精神分裂症患者在社交场合退缩；躁狂患者倾向于与人交往主动，打破常规，交往过程有头无尾。

⑤日常生活能力：生活起居能否自理，如自行进食、更衣、清洁等。

(2)言谈与思维：有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断、思维破裂、逻辑倒错、语句新作、病理性赘述、持续言语等；是否存在妄想，妄想的种类、内容、性质、出现时间是原发还是继发，系统不系统，荒谬与否，是否存在强迫观念及强迫行为。

(3)情绪状态：情感活动可以通过主观询问与客观观察两方面来评估，可以通过交谈设法了解患者的内心世界，根据情感反应的强弱、持续性和性质来判断，其是否情绪高涨或情绪低落，是否焦虑、恐惧，易激惹，情感倒错，抑郁情绪，有自杀倾向等。

(4)感知觉：有无错觉，错觉种类、内容、出现时间。有无幻觉，幻觉种类、内容、主观条件等，以及与其他精神症状的关系。

(5)认知功能：首先检查自我定向力，如姓名、年龄、职业等，然后检查周围定向力，问其对周围是否认识，这是什么地方，现在是什么时间等。是否存在注意力减退、涣散，有无注意力集中方面的困难。

根据定向力、注意力及其他精神状况，判断是否存在意识障碍及障碍的程度，评估瞬时记忆、近记忆、远记忆的完好程度，是否存在遗忘错构、虚构等症状。根据患者的文化水平适当提问，了解其智能状况，包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析能力、综合能力、抽象、概括能力，必要时进行智能测量。

(6)自知力：医生根据所采集的病史和了解到的信息，以及精神检查所获得的精神症状，有针对性地了解患者对此的认识程度，对整个精神病况做出判断。由此推断患者自知力，并进而推断患者今后在治疗过程中的合作程度。

3．特殊情况下的精神检查

(1)对于不合作的患者的精神检查：患者可能由于过度兴奋、过度抑郁或敌意，而不配合医生检查，医生只有通过细心观察，才能得出正确诊断。

①一般状况：可观察患者的意识状态、仪表、接触情况、合作程度，以及饮食、睡眠和生活自理状况等。

②面部表情：是否有呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等表情，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情，以及对医务人员及亲友的态度和反应。

③言语与行为：有无自言自语，是否缄默，有无模仿言语、持续言语，有无特殊姿势，动作增多、还是减少，有无刻板动作、模仿动作，有无违拗、被动服从，有无冲动、伤人等行为。对有攻击行为的患者应避免与其发生冲突，必要时可适当约束，以使患者平静下来。

④意识状态：患者出现神情困惑，言语无条理，行为缺乏目的性，睡眠节律紊乱等，需注意患者是否存在意识障碍，可以通过患者与周围环境接触、感觉阈或定向力、注意力、记忆力(检查瞬时记忆、近记忆、远记忆、遗忘)、思维迟钝、事后遗忘、虚构、错构来判断。

⑤智能：根据记忆、计算、生活常识、理解力、抽象、概括能力来综合判断，智能有无减退。

⑥人格变化：可以通过对发病前的人格评估，进行发病后的人格比较，以明确了解患者人格的变化。

(2)儿童精神检查：

①一般表现：了解患儿生长发育与年龄是否相符，衣着是否与年龄、性别相符，有无呆滞、紧张、畏缩、羞涩、哭闹、离群等表现，是否能生活自理。

②认知活动：了解患儿是否有错觉和幻觉，有无缄默、少语，说话有无条理，有无自言自语，对周围人的看法、注意力能否集中，是否知道父母姓名及工作单位。

③情感活动：有无淡漠、抑郁、焦虑、紧张、恐惧，对亲人有无反应，是否喜欢与人交往，是愿意独立玩耍，还是参加集体活动。

④言语与行为：是否多动或呆坐、呆立，是否伤人、毁物或自伤，有无刻板行为、异常行为，是否吵闹、叫喊、蹦跳等。

(三)常见精神症状及诊断意义

1．感觉障碍

(1)感觉过敏：是指对外界刺激的感受性增强，感觉阈值的降低，如感到阳光刺眼，声音刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍。常见于神经衰弱、癔症、绝经期综合征、脑器质性精神障碍。

(2)感觉减退：是指对外界刺激的感受性降低，感觉阈值的增高，如患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(感觉缺失)。多见于癔症、神经衰弱、抑郁症，精神发育迟滞。

(3)内感性不适：躯体内部有某种异常不舒服的感觉，如牵拉、扭转、流动、挤压、气流冲动的感觉。多见于癔症、神经衰弱、抑郁状态、绝经期综合征。

2．知觉障碍 主要发生于中枢神经系统的病理性损害和中枢神经功能障碍。

(1)错觉：是指对客观事物歪曲的感知，如将地上的一条绳索看成一条蛇；将馒头看成青蛙。病理性错觉是由于中枢神经系统功能失调引起的，可见于精神分裂症、谵妄状态、意识障碍等。

(2)幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种相应虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见的精神病性症状，可见于各种功能性精神病。

按照幻觉主要涉及的感觉器官不同，临床上可以将其分为以下几种类型。

①幻听：是指在无声音刺激时却出现声音的知觉体验，可以是机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，声音可以模糊，也可以非常清晰、鲜明。幻听多见于所有重性精神疾病中，但持续的言语性幻听常常是精神分裂症的表现。

②幻视：指没有视觉刺激时而出现视觉形象的体验。幻觉内容多种多样，如简单的光、单个的颜色、单个的物体、复杂的情景性场面，可能鲜明生动。幻视形象可以为恐怖性内容，发生于有躯体疾病所致的精神障碍，如谵妄状态，在意识清晰时出现的幻视，可见于精神分裂症。

③幻嗅：闻到一些难闻的、令人不愉快的气味。如闻到腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、硫磺味、血腥气味，药物气味，常在患者被伤害所致妄想后出现。常见于颞叶癫痫、颞叶器质性损害和精神分裂症。

④幻味：品尝到食物内有某种异常的特殊刺激性味道，因而拒食，主要见于精神分裂症。

⑤幻触：又称皮肤与黏膜幻觉，感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、蚂蚁行走感、电流通过感、风吹动感、液体流动感、针刺痛感、物体触压感，可见于精神分裂症或器质性精神病。

⑥内脏幻觉：指患者体验到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。感到扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔，并能准确定位，内脏幻觉常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症、抑郁症以及更年期精神病。

⑦感知综合障碍：指患者对客观事物的本质属性能正确认识，但对大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的认识。

看到物体的形象比实际增大的称作视物显大症；看到外界事物的形象比实际缩小称为视物显小症；看到外界事物扭曲变形称作视物变形症。多见于癫痫、精神分裂症。

3．思维联想障碍

(1)思维奔逸：联想的速度加快，数量增多，内容丰富生动。说话增多，语速加快，声音洪亮，口若悬河，滔滔不绝，出口成章，挥笔成文。可见于躁狂症，也可见于中毒性精神病等的躁狂状态。

(2)思维迟缓：联想的速度减慢、数量的减少，联想困难。脑子变笨，反应慢，交谈时言语少，速度缓慢，声音低沉，表达简单。见于抑郁症。

(3)思维贫乏：联想数量的减少，概念贫乏。脑子中空空洞洞，没有什么东西可想。内容单调，回答简单，也见于脑器质性精神障碍、精神发育迟滞。

(4)思维松弛：思维散漫。指联想内容松散，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系，表现为患者说话或书写时东拉西扯，回答问题不切题，使检查者感觉交谈困难。

(5)思维破裂：概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。上下句之间没有联系，变成语句堆积，答非所问，主要见于精神分裂症。

(6)思维不连贯：概念与概念之间失去联系。患者说话没有结构完整的独立句子，词语之间缺少联系。见于酩酊状态、谵妄状态、梦呓状态等。

(7)病理性赘述：思维迂回曲折，联想枝节过多，进行速度缓慢。回答问题时说话啰唆，拘泥于不重要的细节，拖泥带水，主要见于癫痫及其他器质性脑损害患者，也可见于精神分裂症。

(8)思维黏滞：指联想不易展开，表现出明显的惰性，老是纠缠在同一个问题上。常见于癫痫、痴呆或精神分裂症。

(9)思维中断：患者感觉到当时脑子一片空白。患者说话时突然停顿，所说内容不是原来的话题。主要见于精神分裂症。

(10)模仿言语：刻板地模仿周围其他人的言语。见于器质性精神障碍、精神分裂症紧张型。

4．思维内容障碍 妄想是一种病理性的信念、歪曲的推理、歪曲的判断，患者却坚信不疑，不能被亲身经历或说服教育所动摇，不能通过解释和亲身经历使其消失。

(1)关系妄想：患者坚信周围环境中的一些与他不相关的现象均与他有关。如旁人之间的谈话认为是在议论他，别人吐痰是在针对他。主要见于精神分裂症。

(2)被害妄想：毫无根据地坚信别人在迫害他及其家人。迫害的方式多种多样，被跟踪、被诽谤、被隔离。

(3)影响妄想：又称物理影响妄想或被控制感。患者坚信自己的心理活动与行为受到外界特殊东西的干扰与控制。可以是无线电、光波、某种射线，或者为计算机、雷达等特殊仪器，患者体验有强烈的被动性和不自主性，此为精神分裂症的特征性症状。

(4)嫉妒妄想：患者坚信自己的配偶对自己不忠，与其他异性有不正当的关系。跟踪、监视配偶，拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣物，多见于精神分裂症、更年期精神病，也见于慢性乙醇中毒性精神病和老年器质性精神病。

(5)夸大妄想：患者坚信自己有非凡的才能、至高无上的权利、大量的财富，认为自己是宗教领袖，此症状主要见于躁狂和麻痹性痴呆，也见于精神分裂症。

(6)钟情妄想：患者坚信自己受到某一异性或许多异性的爱恋。当遭到对方拒绝时认为这是在考验他，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。

(7)罪恶妄想：称自罪或自责妄想。坚信自己犯有严重的错误。轻者认为自己做错了事，说错了话，对不起别人，应该受到惩罚，应该判刑，甚至罪大恶极，死有余辜，因而患者采用各种方式来赎罪，见于抑郁症，也见于精神分裂症。

(8)疑病妄想：患者坚信自己患了某种严重的躯体疾病，因而到处求医。患者反复找医生看病，重复做各种检查也不能消除疑心。常常继发于内感性不适和内脏幻觉，多见于精神分裂症。

(9)被洞悉感：称内心被洞悉感或思维被揭露。患者坚信自己的思想未经过言语或其他方式表达出来，就被别人知道了，甚至尽人皆知，闹得满城风雨。

5．注意障碍

(1)注意增强：主动注意和被动注意都有增强，注意的紧张性和稳定性都加强，转移困难。如有被害妄想的患者对环境保持高度的警惕，注意迫害对象的一举一动。此症状见于神经症、妄想型分裂症、更年期抑郁症等。

(2)注意减弱：又称注意迟钝。外界刺激不引起患者的注意，主动注意和被动注意的减弱。注意集中困难，见于躯体疾病后的虚弱状态、意识障碍，以及弥漫性脑损害时。

(3)注意涣散：指主动注意的明显减弱。注意难于集中，保持性差，易于分散。此症状见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动症。

(4)注意狭窄：指注意范围的显着缩小，主动注意明显减弱。见于意识蒙胧状态和严重痴呆患者。

(5)注意转移：指被动注意明显的增强，注意的稳定性差，容易转移。主要见于躁狂症。

6．记忆障碍

(1)记忆增强：对许久以前发生的、早已遗忘的事件重新回忆起来。病理性记忆增强主要见于躁狂症、精神分裂症妄想型和妄想性精神患者。

(2)记忆减退：指患者对既往经历的重大事件难以回忆，表现为一切新印象转瞬既逝。近记忆减退为主。主要见于脑器质性精神病，也可见于神经衰弱和正常老年人。

(3)遗忘：是指患者对某一段时间的经历或重大事件记忆的缺失。

①顺行性遗忘：指紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆。遗忘的产生是由于意识障碍而导致记忆障碍，不能感知外界事物和经历。见于各种原因引起的意识障碍。

②逆行性遗忘：指患者对紧接疾病发生以前一段时间的经历也不能回忆。遗忘的发生主要是由于事件的强烈干扰，而影响记忆痕迹的保持和回忆。主要见于脑外伤或其他脑器质性精神病。

③进行性遗忘：指记忆的丧失随着病情的发展而逐渐发展，而不仅仅是存在某一时间阶段的回忆缺失。它多与痴呆的发展相伴随，主要见于老年性痴呆等慢性进行发展的脑器质性精神障碍。

④心因性遗忘：指对过去某一阶段的经历不能回忆。主要见于癔症和反应性精神病，其发生与强烈的精神因素有关，遗忘的内容与某些痛苦体验存在明显的联系。也可以是与创伤经历有关的一件重要事件的遗忘，这称为选择性遗忘。

(4)错构：指对过去经历过的事物，在发生的时间、地点和情节上出现错误的回忆，常见于老年性、动脉硬化性和乙醇中毒性精神障碍。

(5)虚构：以虚构的事实来填补已遗忘的那一段记忆空白。常有严重的记忆障碍，自己虚构的情节也不能在记忆中保持，每次复述时内容都有变化，且受暗示的影响而变化。多见于痴呆。

7．智能障碍

(1)精神发育迟滞：常见于18岁以前，又称智力低下。个体在发育成熟以前，各种原因造成大脑损害或功能障碍，致使智力发展低于正常同龄儿童水平。临床表现主要为智力障碍和社会适应能力困难。见于各种先天性遗传代谢疾病、儿童时期各种脑器质性损害性疾病，以及文化教育剥夺的环境下成长的儿童。

(2)智能减退：智能充分发展的下降。若是在意识清晰的基础上出现全面的智力减退，则称为痴呆。痴呆是发生于18岁以后，而精神发育迟滞是发生在18岁以前。

①轻度痴呆：疾病的早期，一般表现为近记忆下降，学习新知识的能力下降，工作效率有所降低。

②中度痴呆：发生于疾病中期。

③全面性痴呆：大脑皮质有弥漫性的损害，智能活动的各方面均受到损害，同时精神活动的其他各方面也受影响，主要见于老年性痴呆和麻痹性痴呆等。

(3)假性痴呆：这是一类表现为大脑功能暂时性全面降低，而无真正的智能障碍的临床综合征。主要见于癔症和反应性精神病。

①刚塞综合征：以近似回答为核心症状，给予近似而错误的回答，可伴有幻觉、意识与定向障碍。给人以故意做作的感觉。

②童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。含糊不清，犹如刚学说话的幼儿，行为动作稚气十足。

③抑郁性假性痴呆：指患者在精神运动性抑制的情况下出现认知能力的降低，情绪抑郁，行为动作迟缓，注意力不集中，计算能力、记忆力、理解判断能力下降。症状见于老年性抑郁患者。

8．情绪障碍

(1)情感高涨：或称情绪高扬，是情绪活动持续性增高的现象。自我感觉良好，愉快，心胸宽阔，没有忧愁；兴高采烈，眉飞色舞，表情丰富，夸大吹牛，自我评价过高，傲慢自负，目中无人，具有感染力，能引起周围其他人的共鸣。严重时表现为狂喜，可见于中毒性精神病、癫痫性精神障碍、醉酒状态。

(2)情绪低落：指情绪持续性低落的现象，与情绪高涨相对应，负性情绪增强。心情很坏，不愉快，悲观郁闷，愁眉苦脸，唉声叹气，不愿与人交往。缺乏信心，严重者不语、不动、拒食，对生活失去信心，有时出现自杀行为。可见于反应性抑郁状态。

(3)焦虑：在无客观根据的情况下持续性地害怕，对自身健康状况或客观现实出现过分的担心。总是感到内心不安，紧张恐惧，担心害怕，整天顾虑重重，怨天尤人。坐立不安，伴有心悸、出汗、四肢发冷、便秘或腹泻，有时焦虑、惶惑不安，体验到濒临死亡之感，伴有呼吸困难、心跳加快等，称作惊恐发作。见于焦虑性神经症的主要临床表现，也见于其他神经症和抑郁症。

(4)恐惧：人在面对特殊的人、物或情境时产生惧怕与回避的现象。轻者害怕，重者惊恐不安、奔跑喊叫，伴有气急、出汗、心悸等自主神经功能变化。但情绪反应不能自我控制，为了摆脱这种恐惧不安而出现回避和逃离现象。恐怖情绪是恐怖性神经症的主要表现，也可见于精神分裂症和儿童情绪障碍。

(5)情感脆弱：指轻微的外界刺激即引起患者明显的伤心体验。即无法克制的对微小的外界刺激的伤心哭泣，见于脑动脉硬化性精神病和脑外伤后精神障碍、癔症、神经衰弱。

(6)易激惹性：指一般性刺激即引起强烈而不愉快的情绪体验。即轻微的挫折引出激动不安、生气愤怒，甚至暴怒发作，与人争吵。见于躁狂状态、躯体疾病所致的精神障碍、脑外伤后精神障碍及神经症患者。

(7)病理性激情：指一种突如其来、强烈而短暂的情感反应，伴有意识障碍。见于癫痫、脑外伤后精神障碍，也可见于精神分裂症。

(8)情感淡漠：外界刺激缺乏相应的情感反应，或情感反应的降低。表现对亲人冷淡，视若路人，对周围发生的事物漠不关心。此症状常与意志减退伴随出现，主要见于精神分裂症，也可见于器质性精神障碍。

(9)情感衰退：在程度上比情感淡漠重，常常傻笑，面部表情幼稚或缺乏表情变化。见于精神分裂症晚期和器质性痴呆患者。

(10)情感幼稚：指情感退化到儿童期水平，变得幼稚，缺乏理性控制，对事物反应迅速而强烈，没有节制和遮掩。见于癔症、痴呆和精神发育迟滞。

9．意志行为障碍

(1)意志增强：指在病态的动机和目的支配下，出现意志活动增多与意志力量的增强，表现为极大的顽固性。病理性意志增强常常是受妄想的支配而产生，嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇；疑病妄想的患者坚信自己患有严重的疾病，反复穿梭于各家医院求医，要求做各种检查。此症状主要见于偏执状态和偏执狂，也可见于某些偏执型精神分裂症。

(2)意志减退：意志活动的减少和意志力量的普遍降低，表现为动机不足，目的不明确，自制力差。生活中缺乏积极主动性，此症状与情感淡漠、思维贫乏等症状共同存在，主要见于单纯型和慢性精神分裂症。

(3)意志缺乏：指意志活动的缺乏或极度减少，意志力量的极度减退。除了极简单的生活需求外，毫无他求，生活被动。见于精神分裂症晚期和严重的痴呆患者。

(4)意向倒错：指意志行为违背一般常情，让人难以理解。食用意向倒错中出现吃泥土等不可食用的东西。主要见于精神分裂症和人格障碍。

(5)矛盾意向：指在同一时间表现出两种截然相反、相互矛盾的意志活动。患者自己对这种矛盾现象既不能察觉，也不能认识，见于精神分裂症。

(6)精神运动性兴奋：表现为紧张性兴奋突然出现、持续时间较短，突然出现伤人、毁物、攻击他人的冲动性行为，既缺乏动机又无目的，难以为人预料。有与环境相一致的称为协调性精神运动性兴奋，亦有与思维、情感及环境不一致的称为不协调性精神运动性兴奋。可见于精神分裂症、躁狂症。

(7)精神运动性抑制：木僵指行为动作和言语活动的完全抑制或普遍减少。

①紧张性木僵：患者整个身体可长时间僵住不动，或站立不走，没有任何躯体动作，表情呆板，没有主动言语，症状缓解后能回忆病中经过。一般持续数天、数月，少数可达数年之久。见于精神分裂症紧张型。

②蜡样屈曲：是指在木僵时，肢体可以任人摆布，即使是很不舒服的姿势，典型的表现有空气枕头。见于精神分裂症紧张型。

③缄默症：缄默不语，不回答问题。见于精神分裂症、癔症。

(8)违拗症：指患者对别人提出的要求没有相应的行为反应，当患者的行为反应与医生的要求完全相反时，称作主动违拗。要求患者张开口接受检查时，其反而紧闭着口；要求患者伸出手来时，其反而将手缩回去，称作被动违拗。见于精神分裂症紧张型。

(9)模仿动作：指患者不自主地、刻板地模仿他人的行为。见于精神分裂症紧张型。

(10)刻板动作：机械刻板地反复重复一些毫无意义和目的的动作，常反复地进行数十分钟。见于脑器质性精神障碍。

(11)持续动作：经常重复新近发生的动作，一种新的动作出现以后持续不变地重复多次。见于脑器质性精神障碍。

(12)强迫动作：患者明知不必要做但不由自主地反复进行的动作。一般在强迫观念的影响下伴发的行为变化，患者知道行为没有意义，想控制而又控制不了，为此痛苦不堪，如此反复地进行，可见于强迫性神经症，也可见于精神分裂症早期。

(13)作态；指患者的行为举止矫揉造作、装腔作势，给人以装扮做作之感。梳着奇异的发型，穿着怪异的服装，见于精神分裂症青春型。

(14)冲动性行为：指突如其来的、无明显动机和目的的行为。找不出任何可解释的原因，对行为没有意志的控制，行为的结果是破坏物体、伤害他人或自己，见于精神分裂症紧张型。

(15)攻击性行为：指突如其来的对旁人进行袭击的行为，造成他人的伤害，行为多在幻觉妄想或其他病态思维的支配下发生，见于精神分裂症或有意识障碍的患者。

(16)自杀行为：自愿而有计划地伤害或毁灭自己的行为，多由幻觉妄想等病态心理引起。此症状主要见于情感性精神病的抑郁相和精神分裂症。

10．意识障碍

(1)嗜睡：意识清晰程度有轻微降低，处于睡眠状态，刺激后可以立即转醒，比较简单，刺激一旦消失患者又入睡。多见于功能性、器质性精神障碍。

(2)意识模糊：意识混浊状态，以心理活动的普遍降低和心理过程反应迟钝为特征，轻微的刺激无反应，强刺激或重复刺激才能引起反应，自我定向力尚保持正常，各种生理反射存在，可以出现原始反射和病理反射。多见于躯体疾病及脑器质性精神障碍。

(3)昏睡：以意识状态接近消失为特征，一般刺激没有反应，强痛刺激才能引起防御性反射、自发性的无意识的喊叫和呻吟，瞳孔对光反射存在，深反射亢进，病理反射阳性。可见于不自主运动及震颤。

(4)昏迷：意识的完全丧失，以反应和随意运动消失为特征，刺激均不能引起反应，瞳孔对光反射、浅反射消失时则进入深昏迷状态，多见于严重病危期。

(5)谵妄：意识清晰程度降低，有大量生动鲜明的错觉和幻觉，情绪恐怖、焦虑，行为冲动，杂乱无章。见于感染中毒和代谢障碍所致精神障碍，急性颅内损害性疾病等。

(6)梦样状态：在意识清晰程度降低的同时伴有梦样体验，与外界失去联系，沉溺于梦样体验中，有许多假性幻听和幻视，症状持续数日或数月，见于感染中毒性精神障碍和癫痫性精神障碍。

(7)蒙胧状态：指患者的意识范围缩窄，同时伴有意识清晰程度的降低，可以正确感知外界刺激，并作出正确的反应，进行一些习惯性动作，简短地与人对话，进行正确的认知。一般突然发生、突然中止、反复发作，每次持续数分钟、数小时或数天不等，意识恢复后对病态体验完全或部分遗忘，见于癫痫和癔症，见于脑外伤所致精神障碍和反应性精神障碍。

(8)人格解体：患者对自身状况产生一种不真实的体验，体验到自己的思想、行为变得不真实了。感知外界事物，体验不到喜、怒、哀、乐等情绪的变化，可见于正常人的疲劳状态、神经症、抑郁症、精神分裂症和颞叶癫痫。

(9)双重人格：在同一时间体验到两个不同的自我同时存在，见于癫痫性精神障碍。

(10)人格转换：患者否认原来的自我，自称是另外一个人或动物，但没有相应的言语和行为变化，见于癔症和精神分裂症。

(11)定向障碍：指对时间、地点、周围人物及自身状况的认识能力减退。时间定向障碍主要见于记忆障碍以及某些精神分裂症患者。

11．自知力 是指患者对自己所患精神疾病的认识能力。自身疾病和人格的认识，对自己的病态人格及其行为表现没有认识能力。重性精神病、情感性疾病的轻躁狂相，有自知力，知道自己心境与思维的变化。重性躁狂与严重抑郁发作时，患者往往丧失自知力，精神分裂症患者通常是自知力完全丧失，老年性痴呆的自知力也完全丧失。

(四)脑电图、CT检查在精神疾病中的诊断意义

1．精神分裂症患者脑电图异常的表现

(1)α节律组成异常，α活动显着减少，波幅低(特别是在枕部)，失同步以及快而不明显的α节律。

(2)快活动(过度觉醒或过度活动状态)表现为不规则的26～50次／秒活动占优势，与脑损伤有关。

(3)慢活动(弥漫或局限)。

(4)发作波。可见两侧同步性尖波、慢波暴发和叶棘波，但其波幅较低。

2．情感性精神障碍患者的脑电图改变 抑郁症患者的α频率较正常人的慢，10次／秒或更低，指数较少，多为慢波与α波相混；躁狂症者α波频率较快，多为快波与α相混，并可出现对称性高波幅慢波，以额区的波幅最高。在β波活动方面，躁狂症时增加，有人观察抑郁症时慢波增多，阵发性异常较正常人多见。

3．神经症及癔症病人的脑电图改变

(1)神经衰弱：其主要异常为慢α波以频率7～8次／秒慢化α波为基本节律，调幅间的快波减少或消失，或为频率较慢的β波(中快波)。

(2)癔症：脑电图多数正常，少数显示α波频率较慢，出现稳定，波幅增高，在枕部可见低波幅β波，β波增多。

(3)强迫状态：脑电图的异常主要表现为α波不规则，波率、波幅及波形调节不佳，α波慢化，双侧不对称，混有β波活动及δ活动。

4．精神分裂症患者脑部CT检查 侧脑室扩大，第三室扩大，脑沟增宽，小脑萎缩，脑放射密度减低，脑叶对称性异常。

5．情感性精神障碍患者脑部CT检查 脑室扩大，脑沟增宽，小脑萎缩。

6．阿尔茨海默病患者脑部CT检查 脑室扩大，皮质萎缩明显。

(五)常用精神症状自评量表及临床意义

1．90项症状清单 90项症状清单(symptom checklist 90，SCL－90)，又名症状自评量表(self-reporting inventory)，有时也叫做Hopkin’s症状清单(HSCL)。现版本由Derogatis编制于1973年。SCL－90在国外应用甚广，20世纪80年代引入我国，随即广泛应用，在各种自评量表中是较受欢迎的一种。

(1)项目和评定标准：本量表共90个项目，包含有较广泛的心理学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为以及生活习惯、人际关系、饮食睡觉等均有涉及。它的每一个项目均采取5级评分制，具体说明如下：

①无：自觉无该项症状(问题)。

②轻度：自觉有该项症状，但对受检者并无实际影响，或影响轻微。

③中度：自觉有该项症状，对受检者有一定影响。

④相当重：自觉有该项症状，对受检者要相当程度的影响。

⑤严重：自觉该项症状的频度和强度都十分严重，对受检者的影响严重。

这里所指的“影响”，包括症状所致的痛苦和烦恼，也包括症状造成的心理社会功能。“轻”、“中”、“重”的具体定义，则应该由自评者自己去体会，不必做硬性规定。SCL－90没有反向评分项目。

(2)评定注意事项：在开始评定前，先由工作人员把总的评分方法和要求向受检者交待清楚。然后让他作出独立的、不受任何人影响的自我评定，并用铅笔(便于改正)填写。对于文化较低的自评者，可由工作人员逐项念给他听，并以中性的、不带任何暗示和偏向方式把问题本身的意思告诉他。一次评定的一般约20分钟。

评定的时间范围是“现在”或者是“最近一个星期”。在评定结束时，工作人员应仔细检查自评量表，凡有漏评或者重复评定时，均提请自评者再考虑评定，以免影响分析的准确性。

SCL－90的适用范围颇广，主要为成年的神经症、适应障碍及其他心身疾病。不适合于躁狂症和精神分裂症。

(3)统计指标：SCL－90的统计指标主要有以下各项，其中最常用的是总分与因子分。

①单项分：90个项目的各自评分值。

②总分：90个单项分相加之和。

③总均分：总分／90。

④阳性项目数：单项分≥2的项目数。表示病人在多少项目中呈现“有症状”。

⑤阴性项目数：单项分=1的项目数，即90－阳性项目数。表示病人“无症状”的项目有多少。

⑥阳性症状均分：阳性项目总分／阳性项目数；另一计算方法为(总分－阴性项目数)／阳性项目数。表示病人在所谓阳性项目，即“有症状”项目中的平均得分，反映该病人自我感觉不佳的项目严重程度究竟介于哪个范围。

⑦因子分：共包括9个因子，其因子名称及所包含项目如下：

·躯体化：包括1、4、12、27、40、42、48、49、52、53、56、58，共12项。该因子主要反映主观的躯体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统等不适主诉，以及头痛、背痛、肌肉酸痛，还有焦虑其他躯体症状。

·强迫症状：包括3、9、10、28、38、45、46、51、55、65，共10项。它与临床上强迫症表现的症状、定义基本相同。

·人际关系敏感：包括6、21、34、36、37、41、61、69、73，共9项。该项高分的人多有自卑感和不自在感，在人际关系相处中明显不好。

·抑郁：包括5、14、15、20、22、26、29、30、31、32、54、71、79，共13项。该项高分表现有抑郁苦闷的心境，对生活兴趣下降；缺乏活动愿望，丧失活动力等特征，并有悲观失望及消极和自杀行为，反映与临床上抑郁症状群相联系的广泛的概念。

·焦虑：包括2、17、23、33、39、57、72、78、80、86，共10个项目。该项高分可表现紧张、敏感、焦虑及惊恐等在临床上明显与焦虑症状相联系的精神症状及体验。

·敌对：包括11、24、63、67、74、81，共6项。该项高分可表现为厌烦，好争论，摔物，直至争斗和不可抑制的冲动行为等，主要从思维、情感及行为3个方面来反映病人的敌对表现。

·恐怖：包括13、25、47、50、70、75、82，共7项。该项高分表现为对出门旅行、空旷场地、人群、公共场合和交通工具的恐怖及社交恐怖等。

·偏执：包括8、18、43、68、76、83，共6项。该项高分表现为待人敌对、猜疑、关系妄想、其他的妄想、被动体验和夸大等。

·精神病性：包括7、16、35、62、77、84、85、87、88、90，共10项。该项高分可有幻听，思维播散，被控制感，思维被插入等反映精神分裂样症状项目。

·其他：包括19、44、59、60、64、66、89，共7项，未归入任何因子。此是反映睡眠及饮食情况的。分析时将这7项作为附加项目或其他，作为第10个因子来处理。

(4)常模和分界值：量表协作组曾对全国13个地区1388名正常成人的SCL－90进行了分析，主要结果见表1－1。

表1－1 1388名中国正常成人SCL－90统计指标结果

该结果表中男(724名)女(664名)间总体无显着差异，仅发现强迫和精神病性两因子男略高于女，恐怖因子女略高于男，但差别甚微，在实际工作中性别因素可忽略不计。年龄因素的影响较性别大些，主要是青年组(18～29岁)各项因子分除躯体化因子外，均较其他年龄组高。

量表作者并未提出分界值，按上述常模结果，总分超过160分，或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分，可考虑筛查阳性，需进一步检查。

(5)结果分析

①总分：能反映病性严重程度，总分变化能反映其病情演变。反映自我感觉不佳项目范围及其程度的阳性项目及阳性均分，也可在一定程度上代表其疾病的严重性。

②因子分及廓图：可反映病人症状分布的特点以及病情的演变过程，了解靶症状群的治疗效果。据因子分画出廓图可给人更直观的印象。因子分的范围是0～4分，一般认为因子分超过1．5分有可疑症状，大于2分有肯定症状，大于2．5分有明显症状。

(6)应用评价：SCL－90(表1－2)作为一种适用面广，包括精神症状数目多的自评量表，在临床上具有不可替代的作用，是一种十分有效的评定工具。根据全国量表协作组研究体会，该量表效度良好，应用结果评价颇佳，在分类诊断神经症中能反映各类疾病的特点，可作为检查各类神经症的评定工具。由于该量表内容量大，反映症状丰富，较能准确评估病人自觉症状特点。故可广泛应用于精神科和心理咨询门诊中，作为了解就诊者或咨询者心理卫生问题的一种评定工具。

SCL－90的一个缺点是项目太多，为此发展了几个简式版本，如SCL－58、SCL－36，但有些研究表明，就其性能而言，简本不如繁本。

表1－2 90项症状清单(SCL－90)

说明：表1－2中列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一个星期以内上述问题影响您的实际感觉或苦恼程度，有5个方格中选择一格，划一个“√”。请不要漏掉问题。

2．抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS) 由Zung编制于1965年。为美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一，此使用简便，应用颇广。

(1)项目和评定标准：SDS(表1－3)含有20个项目，每条文字及其所希望引出的症状如下(括号内为症状名称)。

表1－3 抑郁自评量表(SDS)

①我觉得闷闷不乐，情绪低沉(抑郁)。

②^*我觉得一天之中早晨最好(晨重晚轻)。

③我一阵阵哭出来或觉得想哭(易哭)。

④我晚上睡眠不好(睡眠障碍)。

⑤^*我吃得跟平常一样多(食欲减退)。

⑥^*我与异性密切接触时和以往一样感到愉快(性兴趣减退)。

⑦我发觉自己的体重在下降(体重减轻)。

⑧我有便秘的苦恼(便秘)。

⑨我心跳比平常快(心悸)。

⑩我无缘无故地感到疲乏(易倦)。

⑾^*我的头脑跟平常一样清楚(思考困难)。

⑿^*我觉得经常做的事情并没有困难(能力减退)。

⒀我觉得不安而平静不下来(不安)。

⒁^*我对将来抱有希望(绝望)。

⒂我比平常容易生气激动(易激惹)。

⒃^*我觉得作出决定是容易的(决断困难)。

⒄^*我觉得自己是个有用的人，有人需要我(无用感)。

⒅*我的生活过得很有意思(生活空虚感)。

⒆我认为如果我死了，别人会生活得好些(无价值感)。

⒇^*平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣(兴趣丧失)。

SDS按症状出现频度评定，分4个等级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。若为正向评分题，依次评为粗分1、2、3、4。反向评分题(前文中有*号者)，则评为4、3、2、1。

(2)评定方法及注意事项：表格由评定对象自行填写，在自评者评定以前，一定要让他把整个量表的填写方法及每条问题的涵义都弄明白，然后作出独立的、不受任何人影响的自我评定。如果评定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS问题的内容，可由工作人员念给他听，逐条念，让评定者独自作出评定。一次评定，可在10分钟内填完。

评定注意事项：

①强调评定的时间范围为过去1周。

②评定结束时，工作人员应仔细检查一下自评结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩(重复评定)。

③如用以评估疗效，应在开始治疗或研究前让自评才评定一次，然后至少应在治疗后或研究结束时再自评一次，以便通过SDS总分变化来分析该自评者的症状变化情况。在治疗或研究期间评定，其时间间隔可由研究者自行安排。

④要让调查对象理解反向评分的各题，SDS有10项反向项目，如不能理解会直接影响统计结果。为避免这类理解与填写错误，可将这些问题逐项改正为正向评分。

(3)统计指标和结果分析：SDS的主要统计指标是总分，但要经过一次转换。待自评结束后，把20个项目中的各项分数相加，即得到总粗分，然后通过公式转换：Y=in+(1．25X)。即用粗分乘以1．25后，取其整数部分，就得到标准总分(index seore，Y)。也可通过表格作转换，那样更方便。转换见表1－4。

表1－4 粗分标准分换算表

量表协作组曾对我国正常人1340例SDS评定，其中男705名，女635名。评定结果总粗分33．46±8．55，标准分为41．88±10．57，性别和年龄SDS影响不大。按上述中国常模结果，SDS总粗分的分界值为41分，标准分为53分，和国外作者一般意见的40分和50分甚为接近。

填表注意事项：上面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一周的实际情况在适当的方格里划一个“√”，每一条文字后有4个格，表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。

3．焦虑自评量表(self-rating anxiety sclae，SAS) 由Zung于1971年编制(表1－5)。从量表构造的形式到具体评定的方法都与抑郁自评量表(SDS)十分相似，用于评定焦虑病人的主观感受。

表1－5 焦虑自评量表(SAS)

(1)项目及评定标准：SAS共20个项目，各条文及所希望引出的症状是(*)为反向评分题。

①我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。

②我无缘无故地感到害怕(害怕)。

③我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。

④我觉得自己可能将要发疯(发疯感)。

⑤^*我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。

⑥我手脚发抖打颤(手足颤抖)。

⑦我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。

⑧我觉得容易衰弱和疲乏(乏力)。

⑨^*我觉得心平气和，容易安静坐着(静坐不能)。

⑩我觉得心跳得很快(心悸)。

⑾我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。

⑿我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的感觉(晕厥感)。

⒀^*我吸气、呼气都感到很容易(呼吸困难)。

⒁我的手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。

⒂我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛、消化不良)。

⒃我常常要小便(尿意频数)。

⒄^*我的手常常是干燥温暖的(多汗)。

⒅我脸红发热(面部潮红)。

⒆^*我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。

⒇我做恶梦(恶梦)。

SAS表的主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分4级，其标准为没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间。正向评分题，依次评为1、2、3、4。反向评分题(上文中有*号者)，则评为4、3、2、1。评定的时间范围，应强调是“现在或过去的一周”。

(2)评定方法和注意事项：参见SDS有关内容。

(3)统计指标和结果分析：SAS的主要统计指标为总分。在自评者评定结束后，将20个项目的得分相加，即得粗分，乘以1．25以后取整数部分，为标准分。

量表协作组对中国正常人1158例研究结果，15项正评题均分1．29士0．98，5项反向题均分2．08±1．71，20项总粗分均值29．78±10．07。总粗分的正常上限为40分，标准总分为50分，略高于国外的30分和38分。

(4)应用评价：国外研究认为，SAS能较准确地反映有焦虑倾向的精神病病人的主观感受。而焦虑又是心理咨询门诊中较常见的一种情绪障碍，因此SAS可作为咨询门诊中了解焦虑症状的一种自评工具。虽然SAS可以反映焦虑的严重程度，但不能区分各类神经症，必须同时用其他自评量表或他评量表如HAMD等，才能有助于神经症临床分类。

指导语：上面20条字，请仔细阅读每一条，明白意思后，根据你最近一周的实际感受，在右边适当圈上打“√”，每一条文字后有4种选择。

(六)常用精神症状他评量表及临床意义

1．大体评定量表 总评量表是综合评定受试者的病情严重程度、功能水平、治疗效果或副作用情况的评定方法。它起源于临床医师的经验评估或百分制评定法，在总评量表中加以规范化和标准化。它弥补了症状量表的若干不足。后者将病人的症状分解成若干方面，或若干项目，在内容上专注于某些特定的症状或问题，忽略了那些未能涉及的症状或项目。一般在临床或研究工作中，常将总评量表和针对病人情况的症状量表配伍使用。

大体评定量表(global assessment scale，GAS)在同类量表中是应用最广泛的一种。本文介绍的是国立精神卫生中心(NIMH)1976年Spitzer的版本。

(1)项目和评定标准：GAS只有一个项目，即病情概况，分成1～100共100个等级。评定时不但要考虑各类精神症状严重程度，而且还要考虑社会功能的水平。分数越低，病情越重。1～10分最重，指那些最危险、最严重、需要昼夜监护者，或者是一切生活均需他人照顾的病人；而91～100分则是最轻的，是指精神状态全然正常，社会适应能力极为良好，毫无人格缺陷，能应付各种困难处境者。

具体评定标准如下：

91～100，在各方面都有较高的活动能力。日常生活上的问题从未有过无法处理的情况。由于其热情和正直，别人都愿与之相处，没有症状。

81～90，在所有领域中都能良好活动，兴趣和社交好。一般而言，对生活是满意的，至多也只有暂时性的症状发生，“日常的”担忧偶尔无法处理。

71～80，至多也只是活动能力有轻度的损害，有不同程度的“日常的”担忧及问题，有时无法处理。可有或无轻度的症状。

61～70，有一些轻度的症状(如轻度抑郁或轻度失眠等)，或者在几个活动领域中有一些困难，但是一般活动还是相当好的有一些富有意义的人际关系，大多数未经训练的人不会认为他“有病”。

51～60，中等严重程度的症状，或者一般的活动有一些困难。例如：没有什么朋友，情感平淡，抑郁心境，病态的自我怀疑，欣快心情及言语滔滔不绝，中等严重的反社会行为等。

41～50，有严重症状或者活动能力的损害。大多数临床医生认为，病人需要治疗或注意，例如：自杀意念或自杀姿态，严重强迫症状或表现，频繁的焦虑发作，严重的反社会行为，强迫性酗酒，肯定的中等度的躁狂症状等。

31～40，在好几个领域中有严重损害。诸如工作、家庭关系、判断、思考、心境(如抑郁的妇女回避朋友，对家属不负责任，不能料理家务)、现实检验(如幻觉或妄想)或交谈(如讲话总是含糊不清，不合逻辑或文不对题)等领域中有某些损害，或者出现自杀行为。

21～30，几乎在所有领域中都不能正常活动(如整天卧床不起)及其行为受到妄想或幻觉的相当程度的影响；或者严重的损害，表现于交谈(如有时前后不连贯或没有回答)或判断(如其行为极为不适合)之中。

11～20，需要某些监督管理，才能防止其自杀或伤人；或不能维持起码的个人卫生(如反复的自杀行为、频繁的暴力表现、躁狂性的激动、把粪便弄得一塌糊涂等)；或者有交谈方面的严重损害(如重度不连贯或缄默)。

1～10，需要好多天持续不断地监督管理，才能防止自伤或伤人；或病人没有任何企图想要维持起码的卫生；或有严重的自杀行为，同时还清楚地表示非死不可。

(2)评定及注意事项

①当病人的情况同时符合若干等级的评定标准时，按其最严重的等级评定。如某病人有极轻度的抑郁，又有片断的妄想，按前者应评为61～70，若按后者(现实检验)应评为31～40，则应按后者评定。

②先按病情评出其大范围的等级，即是31～40，还是41～50。然后，再根据具体病情，评定在这一等级中偏重还是偏轻，给予具体评分。例如大类是31～40，病情在这一等级中偏重，则应评为32或33分。

③GAS的评定需要相当的临床经验，因而一般由精神科医师，而且是主治该病人的医师作评定员。

④评定时间范围：入组时，为入组前1周，以后为每2～6周评定1次。

GAS只有一项变量，即量表分，根据此分进行统计分析。

(3)应用评价：实际应用表明，GAS信度良好，效度亦相当高。评分员在经过训练后，评GAS可取得相当高的评分一致性。GAS作为一种十分简便的总体评定工具，在分析疗效时往往需同时应用其他有针对性的症状量表，前者反映病情总变化，后者反映靶症状群的改变，可作出较为全面的结论。此外，由于GAS是一种普遍接受的评定工具，因而在做其他量表的效度检验时，常以GAS作为平行效度检验的参照值，这是GAS的又一重要用途。

2．简明精神病评定量表世界各国的精神科机构中，精神分裂症均为主要服务对象，因此这类量表应用甚广，种类也颇多。简明精神病(科)评定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)是其中的代表，使用者最多。BPRS由Overall和Gorham于1962年编制，是精神科应用得最广泛的评定量表之一。本量表初版为16项，以后增加为18项，量表协作组又增添了2项(工作和自知力)，但一般用的都是18项的版本。

(1)项目及评定标准：BPRS中所有项目采用1～7分的7级评分法，各级的标准为：①无症状；②可疑或很轻；③轻度；④中度；⑤偏重；⑥重度；⑦极重。如果未测，则记0分，统计时应删除。

原版本无工作用评分标准，上海精神卫生中心、量表协作组和美国的Woerner(BPRS－A)各编制了一份，在此仅介绍前者的评分标准作为参考。具体可参考有关文献。

①关心身体健康：指对自身健康的过分关心，不考虑其主诉有无客观基础。

②焦虑：指精神性焦虑，即对当前及未来情况的担心、恐惧或过分关注。

③情感交流障碍：指与检查者之间如同存在无形隔膜，无法实现正常的情感交流。

④概念紊乱：指联想散漫、零乱和解体的程度。

⑤罪恶观念：指对以往言行的过分关心、内疚和悔恨。

⑥紧张：指焦虑性运动表现。

⑦装相和作态：指不寻常的或不自然的运动性行为。

⑧夸大：即过分自负，确信具有不寻常的才能和权力等。

⑨心境抑郁：即心境不佳、悲伤、沮丧或情绪低落的程度。

⑩敌对性：指对他人(不包括检查者)的仇恨、敌对和蔑视。

⑾猜疑：反映检查当时认为有人正在或曾经恶意地对待他。

⑿幻觉：指没有相应外界刺激的感知。

⒀动作迟缓：指言语、动作和行为的减少和缓慢。

⒁不合作：指会谈时对检查者的对立、不友好、不满意或不合作。

⒂不寻常思维内容：即荒谬古怪的思维内容。

⒃情感平淡：指情感基调低，明显缺乏相应的正常情感反应。

⒄兴奋：指情感基调增高，激动，对外界反应增强。

⒅定向障碍：指对人物、地点或时间分辨不清。

量表协作组增加以下2个项目：

①自知力障碍：指对自身精神疾病、精神症状或不正常言行缺乏认识。

②工作不能：指对日常工作或活动的影响。

其中1、2、4、5、8、9、10、11、12、15和18项，根据病人自己的口头叙述评分；而3、6、7、13、16、17项，则依据病人的观察评定。原版中第16项“情感平淡”是依据“口头叙述”评分，国内学者认为，还是“依据观察”评分为妥。

(2)评定注意事项

①有的版本仅16项，即比18项量表少第17和18项。

②评定员由经过训练的精神科专业人员担任。

③评定的时间范围：入组时，评定入组前一周的情况。以后一般相隔2～6周评定一次。

④一次评定大约需有20分钟的会谈和观察。主要适用于精神分裂症等精神病病人。

⑤本量表评分主要根据症状定义及临床经验评分。

(3)统计指标和结果分析：BPRS的统计指标有总分(18～126分)、单项分(0～7分)、因子分(0～7分)和廓图。

总分反映疾病严重性，总分越高，病情越重。单项症状的评分及其出现频率反映不同疾病的症状分布。症状群的评分，反映疾病的临床特点，并可据此画出症状廓图。

治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好。治疗前后各症状或症状群的评分变化可反映治疗的靶症状。因BPRS为分级量表，所以能够比较细致地反映疗效。

BPRS的结果可按单项、因子分和总分进行分析，尤以后两项的分析最为常用。

其因子分一般归纳为5类：

①焦虑抑郁，包括1、2、5、9等4项。

②缺乏活力，包括3、13、16、18等4项。

③思维障碍，包括4、8、12、15等4项。

④激活性，由6、7、17等3项组成。

⑤敌对猜疑，由10、11、14等3项组成。

(4)应用评价：临床应用证明，本量表的可靠性、真实性良好，因子分析可以反映不同疾病组的临床特点。且量表中的症状项目能为大多数精神科工作者所接受，易于掌握，适宜于国际协作应用。BPRS是一中等长度的量表，故应用起来既简便又比较详尽，能够比较全面地反映病人的精神状况，适用于大多数重性精神病病人，特别适宜于精神分裂症病人。BPRS原版没有兴奋症状的描述项目，虽后增加了此项，但不能区别不同质的兴奋，如遇有兴奋病人，单独使用BPRS难以反映病人的真实病情，此时应与躁狂量表同时使用。

3．汉密顿抑郁量表 汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)由Hamilton于1960年编制，是经典的抑郁评定量表，也是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本，现介绍的是24项的版本。

(1)项目和评定标准：HAMD表31～6大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：无；①轻度；②中度；③重度；④极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：无；①轻－中度；②重度。

·抑郁情绪：①只在问到时才诉述；②在访谈中自发地表达；③不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；④病人的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。

·有罪感：①责备自己，感到自己已连累他人；②认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；③认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；④罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。

·自杀：①觉得活着没有意义；②希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；③消极观念(自杀念头)；④有严重自杀行为。

·入睡困难(初段失眠)：①主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡(要注意平时病人入睡的时间)；②主诉每晚均有入睡困难。

·睡眠不深(中段失眠)：①睡眠浅，多恶梦；②半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)。

·早醒(末段失眠)：①有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡(应排除平时的习惯)；②早醒后无法重新入睡。

·工作和兴趣：①提问时才诉述；②自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动；③活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时；④因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务(注意不能凡住院的就打4分)。

·阻滞(指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退)：①精神检查中发现轻度阻滞；②精神检查中发现明显阻滞；③精神检查进行困难；④完成不能回答问题(木僵)。

·激越：①检查时有些心神不定；②明显心神不定或小动作多；③不能静坐，检查中曾起立；④搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。

·精神性焦虑：①问及时诉述；②自发地表达；③表情和言谈流露出明显忧虑；④明显惊恐。

·躯体性焦虑(指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗)：①轻度；②中度，有肯定的上述症状；③重度，上述症状严重，影响生活或需要处理；④严重影响生活和活动。

·胃肠道症状：①食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；②进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。

·全身症状：①四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；②症状明显。

·性症状(指性欲减退，月经紊乱等)：①轻度；②重度；③不能肯定，或该项对被评者不适合(不计入总分)。

·疑病：①对身体过分关注；②反复考虑健康问题；③有疑病妄想；④伴幻觉的疑病妄想。

·体重减轻，按病史评定：①病人诉述可能有体重减轻；②肯定体重减轻。按体重记录评定：①一周内体重减轻超过0．5公斤；②一周内体重减轻超过1公斤。

·自知力：知道自己有病，表现为忧郁；①知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息；②完全否认有病。

·日夜变化(如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分)，如下：

晨 晚(早上变化评早上，晚上变化评晚上)

1 1 轻度变化

2 2 重度变化

·人格解体或现实解体(指非真实感或虚无妄想)：①问及时才诉述；②自然诉述；③有虚无妄想；④伴幻觉的虚无妄想。

·偏执症状：①有猜疑；②有牵连观念；③有关系妄想或被害妄想；④伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。

·强迫症状(指强迫思维和强迫行为)：①问及时才诉述；②自发诉述。

·能力减退感：①仅于提问时方引出主观体验；②病人主动表示有能力减退感；③需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；④穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。

·绝望感：①有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；②持续感到“没有希望”，但解释后能接受；③对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除；④自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况。

·自卑感：①仅在底部时，诉述有自卑感(我不如他人)；②自动地诉述有自卑感；③病人主动诉述“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者，只是程度上的差别；④自卑感达妄想的程度，例如，“我是废物”或类似情况。

(2)评定注意事项：

①适用于具有抑郁症状的成年病人。

②应由经过培训的两名评定者对病人进行HAMD联合检查。

③一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分。

④评定的时间范围：入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后2～6周，以同样方式对人组病人再次评定，比较治疗前后症状和病情的变化。

⑤HAMD中第8、9、11项，依据对病人的观察进行评定；其余各项则根据病人自己的口头叙述评分；其中第1项需两者兼顾。另外，第7和第22项尚需向病人家属或病房工作人员收集资料；而第16项最好是根据体重记录，也可依据病人主诉及其家庭或病房工作人员所提供的资料评定。

⑥有的版本仅21项，即比24项量表少第22～24项，其中第7项有的按0～2分3级评分法，现采用0～4分5级评分法。还有的版本仅17项，即无第18～24项。

⑦作一次评定需15～20分钟。这主要取决于病人的病情严重程度及其合作情况，如病人严重阻滞时，则所需时间将更长。

(3)结果分析：

①总分：量表总分能较好地反映病情严重程度，病情越轻，总分越低；病情越重，总分愈高。总分是一项十分重要的一般资料。在具体研究中，应把量表总分作为一项入组标准。

②总分变化评估病情演变。

③因子分：HAMD可归纳为7类因子结构。

·焦虑／躯体化：由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等5项组成。

·体重：即体重减轻一项。

·认识障碍：由自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状及强迫症状等6项组成。

·昼夜变化：仅昼夜变化一项。

·阻滞：由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞及性症状等4项组成。

·睡眠障碍：由入睡困难、睡眠不深和早醒等3项组成。

·绝望感：由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成。这样更为简捷清晰地反映病人的实际特点。

通过因子分析，不仅可以具体反映病人的精神病理学特点，也可反映靶症状群的临床结果。

④按照DavisJM的划界分，总分超过35分可能为严重抑郁；超过20分可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，病人就没有抑郁症状。一般的划界分，HAMD17项分别为24分、17分和7分。

⑤应用评价：应用信度、效度均相当高。其评定方法简便，标准明确，便于掌握，可用于抑郁症、情感性精神病、神经症等多种疾病的抑郁症状的评定，尤其适用于抑郁症。但是，本量表对于抑郁症与焦虑症却不能较好地进行鉴别，因为两者的总分都有类似的增高。此外，HAMD(表1－6)作为同类量表最标准者之一，如果要发展新的抑郁量表，往往应以HAMD作为平行效度检验的工具。

表1－6 汉密顿抑郁量表(HAMD