心脏的血管

出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《临床人体解剖生理学》第185页（2946字）

(一)动脉

营养心壁的动脉有左、右冠状动脉，都是主动脉起始部的分支(图6－2A～D，图6－8A、B)。

图6－8 心脏的动脉(A、B)

1．左冠状动脉(left coronary artery) 起于主动脉左窦，经左心耳与肺动脉起始部之间向左前方行进，随即分为旋支(circumflex bramch)和前室间支(anterior interventricular branch)，旋支在冠状沟内向左行走，然后从前向后绕到左心室隔面。前室间支(前降支)在前室间沟内下行，绕过心下缘在后室间沟内上行1．0～3．0m，与右冠状动脉的后降支吻合。左冠状动脉沿途发出的分支主要分布于左心房壁、左心室壁、室间隔前部和右心室前壁的一部分。

2．右冠状动脉(right coronary artery) 起于主动脉右窦，经右心耳与肺动脉起始处之间入冠状沟，由此向右后方，转入后室间沟，途中发出分支，其中较大而恒定的分支有后室间支(posterior interventricular branch)，较粗，是主干的延续，沿后室间沟走行；左室后支(posterior branch of left ventricle)在房室交点处分出，沿冠状沟向左行走，距离不等(最远者可达心左缘)。右冠状动脉主要分布于右心房壁、右心室壁，室间隔后部及左心室后壁一部分。

左、右冠状动脉主要的分支有：①窦房结动脉(artery of sinuatrial node)(图6－8A)：约束60%起于右冠状动脉起始段，在主动脉和右心耳之间沿右心房壁向后上行至上腔静脉根部；40%起于左冠状动脉旋支开始段，在主动脉后方横过左、右心房前壁至上腔静脉根部。②房室结动脉(artery of atrioventricular node)(图6－9A、B)：90%起于右冠状动脉“U”形弯曲处，向深部沿房间隔走到房室结。当急性心肌梗死伴有房室传导阻滞时，应先考虑右冠状动脉闭塞。③动脉圆锥支(branch of arterial conus)：左、右各一。分别由左冠状动脉前室间支和右冠状动脉发出，在动脉圆锥前上部相互吻合形成Vieusen环。该环是左、右冠状动脉之间的重要侧支循环通路之一。④左缘支和右缘支(left and right marginal branch)：左缘支起于左冠状动脉旋支，沿心左缘走行；右缘支起自右冠状动脉，沿心下缘向心尖走行，与前后室间支吻合。左、右缘支比较恒定和粗大，是冠状动脉造影时识别血管分支的标志之一。

图6－9 左、右冠状动脉(A)

图6－9 左、右冠状动脉(B)

由于左、右冠状动脉分支在膈面的分布范围变异较大，现按Schlesinger分类法分为三型，即右优势型、左优势型和均衡(势)型。据中国人1150例资料，右优势型多见，占65．7%。详见图(图6－9A)。

据临床观察：心肌梗死左冠状动脉比右冠状动脉较为常见。故心肌梗死多发生于左心室的一定范围，其中左心室前壁、心尖部及室间前2／3，约占全部心肌梗死的50%，这些区域正是左冠状动脉前降支血供的解剖部位(图6－9A、B)。不难理解心肌梗死的解剖位置与闭塞的冠状动脉血供范围相一致。基于冠状动脉分布变异较大，故熟悉冠状动脉分布的相关变异，有临床参考意义。

(二)静脉

心脏的静脉主要属支与动脉伴行，最后主要汇合入冠状窦。冠状窦(coronary sinus)位于心脏后面冠状沟内，由左向右经冠状窦口汇入右心房(图6－2B、D)。心脏绝大部分的静脉血经此途径流入右心房，其主要属支有心大静脉(great cardiac vein)，在前室间沟内与动脉前室间支伴行，向上至冠状沟左侧绕行至左室膈面注入冠状窦左端。心中静脉(middle cardiac vein)与后室间支伴行，注入冠状窦右端。心小静脉(small cardiac vein)在冠状沟内与冠状动脉伴行，向左注入冠状窦右端。除以上主要回流途径外还有小量静脉血可经心最小静脉和心前静脉回到心脏。心最小静脉(smallest cardiac veins)又称Thebesian静脉，是位于心壁内的小静脉，直接开口于各心腔壁(较多进入右心房)。心前静脉(anterior cardiac veins)有2～3条起于右心室前壁，越过冠状沟开口于右心房。

心脏的动脉、心壁内的毛细血管、心的静脉共同组成心脏营养血管，这些血管内流动的血液循环称为冠状循环(coronary circulation)。由于此循环途径引起的心脏病称为冠心病(coronary heart disease)。冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis)所引起。好发部位据中国6352例尸检统计，病变的总检出率、狭窄的检出率和平均值，均以左冠状动脉的前降支最高，其余依次为：右主干、左主干或左旋支、后降支等。性别差异：20～50岁检出率男性高于女性；60岁后性别差不明显。

据观察冠状循环的血管吻合比较广泛，主要有下列三种。①冠状吻合：同一冠状动脉的分支间(同一冠状吻合)以及左、右动脉分支间(冠状间吻合)均有吻合。吻合见于整个心壁，一般认为人冠状吻合的吻合管直径为50～350μm，虽然它们在冠状动脉急性闭塞时，其侧支血流灌注不能阻止心肌梗塞的发生，但在慢性闭塞时却具有重要功能意义。冠状吻合的吻合管在出生时已经存在，其口径和长度随年龄的增长而增长，至20岁左右达定型状态。青年人冠状动脉闭塞时极易发生心肌梗塞(myocardiac infraction)，可能与其吻合管尚未发育完善有关。②壁腔吻合：是心壁内特殊血管与心腔之间的交通，包括心最小静脉、心肌窦状隙等。③与心外血管吻合：冠状动脉分支与来自心周围的动脉支，如胸廓内动脉、支气管动脉等，在主动脉根部、肺动脉干、心包和心房等处形成小动脉网。

冠状循环血管吻合的存在并不能说就具有侧支循环的功能。关键问题是有许多因素影响吻合形成有效侧支循环的建立，如冠状动脉闭塞的位置是在动脉的最远端或最近端、闭塞发展的速度，以及邻近的动脉有没有闭塞等因素有关。近年有许多学者指出，心脏血管的侧支吻合对心脏有保护作用，以缓解由于心血管阻塞而引起的冠心病，能够支持心脏静息时的血液供应，满足心肌氧的需要量。