胃癌

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第367页（10363字）

胃癌是临床常见恶性肿瘤之一。常见于中年以上，尤其是40～60岁最为多见，男性多于女性，男女比例为3～4∶1。因该病早期可无明显症状或仅有类似于胃、十二指肠溃疡病症状而延误治疗，晚期则不能进食，食后呕吐，上腹部肿块，渐趋衰竭而死亡，属中医“噎膈”、“反胃”、“癥瘕”、“心下痞”、“胃脘痛”等范畴。

〔病因病理〕

胃癌的病因目前尚未确知，但可能与下列因素有关。

1．内在因素：

(1)遗传因素：流行病学调查发现，胃癌亲属中，胃癌发病率比对照组高4倍。

(2)胃部其他疾病：

①萎缩性胃炎：因萎缩性胃炎组织有再生趋向，且胃酸分泌减低，而胃酸缺乏者胃癌发病率较正常人高4～5倍。有人追踪观察10年以上的萎缩性胃炎，其胃癌发病率为7．7～13．8%。因此，认为萎缩性胃炎是胃癌的前期病变。②肠上皮化生。胃型上皮变为肠型上皮而具有肠上皮的吸收功能，可吸收某些脂溢性致癌物质，并潴留在胃粘膜内，从而导致胃癌发生。肠上皮化生部位与胃癌易发部位一致。且萎缩性胃炎中62．8%～96．7%有肠上皮化生。可见肠上皮化生与胃癌有密切关系。③胃溃疡：关于胃溃疡癌变的可能性，仍是公认的事实。但随着纤维胃镜的应用，发现胃溃疡的癌变率远远低于过去统计的5．1%～13．1%。一般的癌性溃疡，绝大多数是在原有粘膜癌的基础上产生的，因其演变过程早期极为缓慢，以致常误认为溃疡恶变。④胃息肉。有人报道，在切除的胃息肉中，多发性息肉有14%恶变，单个息肉中有9%恶变，超过2cm直径的息肉常显示癌变。

2．外部因素：

(1)化学因素：目前已知有多种亚硝胺类化合物可以在动物中成功地诱发胃癌。食物及调味品在烹调过程中可以转为亚硝胺类，且其前身——仲胺和亚硝酸盐在自然界中分布很广，并可在适宜的酸度(pH值1～3)或细菌的作用下合成亚硝胺类化合物，这可能是引起胃癌的重要因素。

(2)环境因素：一般认为高纬度地区胃癌发病率高，居住泥炭土壤地区居民比沙地或粘土地带发病率高。土壤中锌、铜含量比例，与胃癌发病率高低有关。

病理

1．好发部位：以幽门区最多见(50%)，贲门及胃底部者次之(25%)，胃体(15%)，另有5%～10%累及胃的全部。

2．大体类型：

(1)表浅型：病变局限于粘膜或粘膜下层，多见于胃癌早期。根据其形态，又可分为隆起型、平坦型、凹陷型三个亚型。

(2)肿块型，癌肿突向胃腔，呈菜花样或息肉样肿块，表面易有溃疡及感染，向深部浸润和转移较晚，多为分化较好的腺癌。

(3)溃疡型：癌肿一方面向粘膜表面生长，一方面向周围浸润；在生长过程中因中央部血液供应不足而坏死，形成溃疡，边缘隆起。此型胃癌易向浆膜方向发展，较早侵犯浆膜下及胃壁淋巴管，故转移较早。

(4)浸润型：癌沿胃壁各层组织间隙向四周扩散，可累及胃的一部或全部，使胃壁增厚变硬。累及全胃时，整个胃壁僵硬呈革袋状，胃腔缩窄。此型癌细胞分化差，恶性程度高，淋巴转移较早。

3．组织类型：

(1)腺癌：为最多见的一型，癌细胞呈腺样排列。是胃癌中分化程度相对较高的一种。常见于肿块型胃癌。

(2)粘液性癌：癌细胞产生大量粘液时即粘液性癌。粘液存在胞浆内或细胞外。是腺癌的一种化生态。溃疡型癌不少有粘液性变。

(3)低分化癌：癌细胞分化不成熟，无明显的腺样结构，多呈小巢和小索状结构，结缔组织间质较多。临床所见的浸润型癌，多为低分化癌的浸润，而同时有多量纤维形成的硬性癌。

4．发生和发展：胃癌多为单中心发生，少数可由多中心发生。胃癌早期阶段，癌细胞仅局限于上皮层，称为原位癌。随着癌肿的发展，癌细胞可通过以下不同途径扩散或转移。

(1)直接蔓延。癌细胞侵入固有膜后，沿胃壁直接向纵深蔓延；侵入粘膜下层后，可沿粘膜下淋巴网扩散到食管下端或十二指肠；浸润到浆膜下，可直接蔓延至邻近器官如胰、肝、大小网膜、腹膜等，其结果往往引起胃与各该组织的粘连。

(2)淋巴转移：胃癌的淋巴转移较早，表浅癌尚有约13%淋巴转移。一般情况下胃癌的淋巴转移按淋巴引流的顺序进行，即胃上部的癌多数转移到贲门旁，小弯及胰尾脾门部的淋巴结群，胃下部的癌多转移到幽门上、幽门下及大弯淋巴结群。应该指出：胃壁的淋巴管丰富又密切吻合，任何一部分的胃癌均可累及到其他淋巴结群，亦能导向离胃更远的淋巴结群。具有特殊临床诊断意义的有：沿胸导管转移至左锁骨上淋巴结，通过肝圆韧带淋巴管转移至脐周。

(3)血行转移，常见于胃癌晚期，可转移至肺、肝、骨、肾、脑等脏器。

(4)种植转移：癌肿浸润至浆膜外后，癌细胞可脱落，种植到腹膜或其他脏器的表面。

5．临床病理分期：目前多采用国际抗癌协会制定的TNM分期标准。

T——原发肿瘤。

T₁ 肿瘤病变仅限于粘膜或粘膜下。

T₂ 肿瘤侵及肌层或浆膜下。

T₃ 肿瘤侵润穿透浆膜。

T₄ 肿瘤侵犯到邻近结构。

N——淋巴结转移情况。

N₀ 无淋巴结转移。

N₁ 邻近癌肿的周围淋巴结转移。

N₂ 距癌肿稍远的区域性淋巴结转移。

如肝十二指肠韧带内，胃左动脉干旁及胰十二指肠后淋巴结及脾、腹腔动脉周围淋巴结。

M——远处转移、血行转移及腹腔内其他淋巴结转移。如腹主动脉旁、肝门、小肠系膜根部及结肠中动脉根部的淋巴结。

M₀ 无远处转移。

M₁ 有远处转移。

根据以上分类可将胃癌分成四期。

第Ⅰ期：

I_a T₁ N₀ M₀

I_b T₁ N₁ M₀

T₂ N₀ M₀

第Ⅱ期：

T₁ N₂ M₀

T₂ N₁ M₀

T₃ N₀ M₀

第Ⅲ期：

Ⅲ_aT₂ N₂ M₀

T₃ N₁ M₀

T₄ N₀ M₀

Ⅲ_bT₃ N₂ M₀

T₄ N₁ M₀

T₄ N₂ M₀

第Ⅳ期：

有远处转移(M₁)的任何TN组合。

〔诊断要点〕

1．病史：胃癌的症状表现主要决定于病变的部位，通常有上腹部不适，饱胀，隐痛，食欲不振，呕吐，黑便等类似胃十二指肠溃疡症状和病史。如45岁以上、有上述症状经积极治疗效果仍不佳，或伴有进行性消瘦，贫血者应考虑到胃癌的可能性。

2．体征：早期无任何体征，进展期可有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有压痛。晚期转移时有左锁骨上淋巴结肿大，发生脏器转移时则有相应体征。

3．胃液检查：胃液减少，胃酸度降低，胃液中可能查到癌细胞。

4．粪隐血试验：60%～80%呈持续阳性。

5．X线钡餐检查：常规钡餐检查对较晚期胃癌诊断率高，能显示癌性充盈缺损及粘膜僵硬等变化，气、钡双重造影检查，有助于发现粘膜及粘膜下层的病变，可提高早期胃癌的诊断率。

6．纤维胃镜检查：镜下直视结合活体组织病理检查是最可靠的确诊手段。

7．生化、免疫学检查，近年来对胃癌生化、免疫学方面的研究相当活跃，检测项目及方法较多，但由于该类检查假阳性率较高，仍不能普遍应用。

〔鉴别诊断〕

1．胃良性疾病：胃癌早期与慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、胃肥厚性胃炎等胃良性疾病在症状上鉴别较为困难。由于纤维胃镜的应用，多能做出明确诊断。值得提出的是，上述胃良性疾病被认为是胃癌前期病变，即使诊断明确者，也应定期复查。

2．胃癌进展期或晚期，上腹部可触及包块者需与横结肠、胰腺、肝脏等部位肿瘤相鉴别，借助超声、CT、腹腔镜等手段，多能获得明确诊断。

〔辨证分型要点〕

1．肝胃不和：脘腹胀闷，时而作痛，痛引胸胁，心烦易怒，嗳气太息，食少纳差，口苦，舌质红，苔薄黄；脉弦细。

2．脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，恶心呕吐或朝食暮吐，面色白，神疲乏力，四肢不温，舌质淡胖或有齿痕，苔白，脉沉细。

3．瘀血内停：胃脘刺痛，食后痛剧，按之痛甚，心下痞块，呕血，黑便，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩。

4．胃热伤阴：胃脘灼痛，嘈杂，口干欲饮，五心烦热，小便短赤，大便秘结，舌红少津，脉弦细数。

5．脾虚湿阻：胸膈满闷，脘腹胀痛，呕吐清水痰涎，面白浮肿，倦怠乏力，饮食日减，口淡无味，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

6．气血两伤：面色无华，形体消疲，少气懒言，畏寒肢冷，心悸气短，头晕目眩，虚烦不眠，自汗或盗汗，大便溏薄或秘结，舌质淡，苔薄或无苔脉沉细无力。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．肝胃不和。

〔治则〕舒肝和胃，理气止痛。

〔方药〕四逆散加味。

党参20g 柴胡10g 白芍15g 枳壳15g 延胡索15g 川楝子15g 半支莲30g 制半夏10g

〔加减〕呕吐者，加代赭石20g，柿蒂15g；口苦心烦者，加黄连10g，莲子心10g。

2．脾胃虚寒。

〔治则〕温中散寒，健脾和胃。

〔方药〕黄芪健中汤加减。

黄芪30g 白芍15g 桂枝15g 炙甘草15g 生姜10g 大枣6枚 饴糖40g(烊化) 吴茱萸15g 砂仁10g 露蜂房20g

〔加减〕四肢不温者，加附子10g；腹泻便溏者，加茯苓15g，薏米15g；便血者，加三七粉5g，白芨10g；心下有痞块者，加穿山甲15g，鳖甲15g。

3．瘀血内停。

〔治则〕活血化瘀，行气止痛。

〔方药〕膈下逐瘀汤加减。

当归15g 赤芍15g 桃仁10g 红花5g 延胡索15g 枳壳10g 丹皮10g 川楝子15g 蒲黄15g 郁金15g 丹参10g 甘草10g 黄药子20g。

〔加减〕呕血、黑便者，加藕节15g，生地榆15g，仙鹤草15g，三七粉5g，去郁金、丹参；疼痛难忍，加没药15g，九香虫15g。

4．胃热伤阴。

〔治则〕滋阴清热，养胃和中。

〔方药〕人参养营汤加减。

北沙参10g 麦门冬15g 五味子5g 知母15g 生地黄15g 白芍药15g 陈皮10g 石膏10g 石斛15g 半支莲20g 花粉10g

〔加减〕大便秘结者，加麻仁10g，郁李仁15g；五心烦热者，加酸枣仁15g，地骨皮15g。

5．脾虚湿阻。

〔治则〕健脾利湿，和胃化浊。

〔方药〕六君子汤加减。

党参20g 山药15g 制半夏10g 白术15g 茯苓15g 陈皮10g 薏米仁15g 厚朴10g 紫蔻10g 砂仁10g 佩兰15g

〔加减〕恶心呕吐者，加高良姜15g，丁香10g；面白浮肿者，加桂枝15g，生姜皮10g。

6．气血两虚。

〔治则〕益气养血。

〔方药〕十全大补汤加减。

党参15g 白术15g 茯苓10g 黄芪30g 熟地25g 白芍15g 当归15g 川芎15g 枸杞子10g 甘草15g 阿胶20g(烊化)

〔加减〕腹胀者，加陈皮15g，莱菔子15g；畏寒肢冷者，加炙附子10g，干姜10g。

(二)其他疗法

1．针刺疗法：

主穴：中脘、章门。配穴：肝胃不和，配足三里、行间；气血双亏者，配足三里、三阴交、膈俞、脾俞；痰湿结聚者，配丰隆、公孙。

2．外治法：

(1)梅花点舌丹，用时以醋化开，外敷于患处。

(2)独角莲膏，外敷患处或痛处。

3．单方验方：

(1)三根汤：藤梨根30g，水杨梅根30g，虎杖30g代茶饮。

(2)胃癌粉：乌梢蛇、螃蟹、鹿角霜各60g。晒干研细末，每日3次，每次5g，口服。

(3)藤梨根汤：藤梨根90g，龙葵60g，石见穿30g，乌不宿30g，鬼箭羽30g，铁刺铃60g，无花果30g，九香虫9g。水煎服。日1剂。

(4)蜈蚣10条，水蛭15g，血竭10g，全蝎15g，白花蛇2条，蟾酥1．2g、白芥子10g，共研细末，每次服1．5～3g，每日2次，餐前30分钟冲服。用于胃癌晚期疼痛。

(5)紫河车3g，田七3g，用时取延胡索20g，厚朴10g。水煎，取汁送服前两味药。每日2次。用于中、晚期胃癌疼痛。

二、西医治疗

凡确诊为胃癌，除非有远处转移，或不耐手术者，均应尽早手术治疗。到目前为止，一切非手术疗法，包括中医疗法在内，主要用作术前、术中、术后的辅助治疗，或已不能手术病例的姑息性的替代治疗。

(一)非手术治疗

1．药物化疗：

(1)单味药化疗：可选用5－氟脲嘧啶10mg／kg体重，溶于生理盐水500ml，日1次静脉滴注，共5天，以后减为5mg／kg体重，隔日1次，总量10g为一疗程。此外，亦可选用丝裂霉素、顺铂、甲氨基喋呤等。

(2)联合化疗方案：

①MFC方案：丝裂霉素2～4mg／次、5－氟脲嘧啶250～500mg／次、阿糖胞苷20～40mg／次，溶于生理盐水500ml中，静滴。开始2周每周2次，以后每周1次或隔周1次，9～10次为一疗程。

②5－Fa+MeCCNa方案：5－氟脲嘧啶300mg／m²加入生理盐水500ml中静滴第1～5天，甲环亚硝脲175mg／m²，口服。隔7周给药1次。

③FcMV方案：5－氟脲嘧啶10mg／kg体重，静注，连续5天。环磷酰胺300mg／m²体重静注，第1、5天。甲氨喋呤0．5mg／kg体重，静注，第1、4天。长春新碱0．025mg／kg体重，静注第2天。5天为一疗程，每周一疗程。

(3)腹腔温热化疗：胃癌术后，于关腹前病人尚在麻醉状态时，用生理盐水加化疗药物作为灌注液，通过加热、恒温、循环灌注装置使腹腔内灌注液温度维持在43℃左右，持续灌注1～2小时。适于有腹膜转移时。

2．免疫疗法：

(1)干扰素3×10⁶单位，肌注或肿瘤局部注射，每日或隔日1次。

(2)胸腺素2～4ml，肌注，每日或隔日1次。

(3)白细胞介素－2，1支／次，肌注或静注。

3．放射治疗：胃癌放射治疗多在术前进行，以减少术中癌肿扩散和转移。剂量为30～40Gy，3～4周，休息2周后手术。

(二)手术疗法

1．适应症：凡确诊为胃癌，无远处转移，能耐手术者，均应及早手术治疗。手术的目的在于：

(1)彻底切除癌肿；

(2)既使不能彻底切除者，亦可减少化疗、放疗剂量，减少肿瘤毒素吸收；

(3)进行某种姑息性手术，以解除患者痛苦，改善生存质量，延长生命。

2．手术方式：

(1)病变可行根治切除。

①胃远端部癌：根治性胃远侧大部分切除。

②胃体部癌或广泛性癌(包括革袋样胃)行横膈下全胃切除及食管空肠吻合，必要时可行胰体、尾与脾脏一并切除。

(3)胃贲门部癌：通过食管联合切口行食管下段和根治性胃近侧大部切除。

2．病变严重，已无根治希望者。

(1)贲门部癌累及食管，有梗阻且又不能切除者，可行胃造瘘或肠造瘘，食管胃或食管空肠吻合。

(2)远端部癌已固定不能切除且有梗阻现象者。可行肠造瘘；胃空肠吻合；胃癌“隔出术”。

(3)胃癌已有腹内远处转移，但原发癌仍能游离切除者，行胃癌姑息切除。

〔预防与调护〕

1．注意饮食卫生，不食霉变或含亚硝基化合物的食物。

2．积极防治胃溃疡及其他胃病，开展群众性的防癌普查。

3．忌烟酒，多食水果和蔬菜。

4．有萎缩性胃炎及肠上皮化生者，宜服叶酸及富于胡萝卜素食物。

5．因胃癌而不能进食者，应静脉补充高营养及蛋白质，注意水电解质、酸碱平衡。

6．有疼痛者，要予以对症治疗。

〔现代研究〕

目前的研究证明，胃癌的发生是一个多因子、多步骤的生物学过程。DNA甲基化是转录水平的基因调控方式之一，是维持细胞遗传稳定性的重要因素。总基因甲基化水平越低，则癌细胞的分化程度越差。叶酸对细胞内DNA甲基化状态的维持起重要作用。叶酸水平降低，则DNA片段甲基化水平下降，细胞遗传稳定性降低，易发生癌变。上海市消化疾病研究所选择部分伴肠上皮化生或异型增生的慢性萎缩性胃炎病人，给予叶酸口服，随着血浆叶酸值的升高，其胃粘膜总基因组DNA甲基化水平上升，半年后腺体萎缩和肠化明显改善。

在治疗方面，目前仍以手术治疗为主要手段。但是，以手术为主，配合其他疗法的综合治疗思想，已普遍受到重视，且具体的应用方法有了新的改进。如化学药物治疗，近年逐渐开展的术前新辅助化疗；术中腹腔内温热化疗，术后早期腹腔内化疗以及区域性动脉内化疗等，改变了传统的化疗模式，总体疗效明显改观。此外，加强围手术期营养支持，过继性免疫疗法的应用等，起到了加强手术疗效的目的。

以往的中医治疗，在于提高病人的免疫力及改善化疗、放疗所出现的副反应。近来，中药、制剂康菜特注射液、榄香稀水注射液等，作为抗癌药物，被用于全身或腹腔区域化疗。