小肠
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《临床人体解剖生理学》第404页（3485字）
小肠(small intestine)是消化管最长的一段，是人体进行消化吸收的重要场所。成人长约5～7m，约为身长的4倍，但个体差异较大，而且死后的尸检与生理状态下的长度也不相同；由于空肠和回肠壁伸缩性很大，在胃肠减压时往往用3m长的橡皮管即可自口腔直通到回盲部。由上至下分为十二指肠(duodenum)、空肠(jejunum)、回肠(ileum)三部分(图9－19)。
图9－19 小肠与大肠
(一)十二指肠
十二指肠(duodenum)为小肠的起始段，长约25～30cm，相当于本人的十二个指幅，全长呈“C”字形包绕胰头。按其位置不同可分为上部(superior part)、降部(descending part)、水平部(horizontal part)和升部(ascending part)(图9－20)。
图9－20 十二指肠
(1)上部(superior part)：在第一腰椎右侧起自胃的幽门，水平行向右后，至胆囊颈下方急转向下移行为降部，弯曲处形成十二指肠上曲(superior duodenal flexure)，此部左侧与幽门相接处的一段肠壁较薄，黏膜面光滑无环状皱襞，在X线透视或正位片中，可见到底朝幽门口的圆锥形或三角形显影，称为十二指肠球部(duodeual bulb)，或十二指肠帽(duodenal cap)，是十二指肠溃疡的好发部位。
(2)降部(descending part)：在第1～2腰椎的右侧及右肾的内侧缘前面下降，达第3腰椎体上部右侧水平转向左继十二指肠的水平部，折转处称十二指肠下曲(inferior duodenal flexure)，降部内面黏膜环状皱襞发达，在其后内侧壁上有一纵行皱襞，其下端有一突起称十二指肠大乳头(major duodenal papilla)，胆总管和胰腺管共同开口于此，它距切牙约75cm，有时在大乳头上方1～2cm处可见十二指肠小乳头(minor duodenal papilla)，中国人的出现率为48%，是副胰管的开口处。
(3)水平部(horizontal part)：又称下部，长约10cm，在第3腰椎平面横过下腔静脉和腹主动脉前面向左移行为升部。
(4)升部(ascending part)：长约2～3cm，最短，自下部斜向左上方，达第2腰椎左侧弯向前下，形成十二指肠空肠曲(duodenojeiunal flexure)。十二指肠空肠曲被十二指肠悬肌(suspensory muscle of duodenum)悬吊固定于腹后壁，它由肌纤维和结缔组织构成，表面有称为十二指肠空肠襞的腹膜覆盖。临床上称为Treitz韧带，是手术中确认空肠起始部的重要标志。
(二)空肠和回肠
空肠(jejunum)起于十二指肠空肠曲，回肠(ileum)的下端接盲肠。空肠和回肠之间没有明显的分界，一般认为空肠占全长近端的2／5位于腹腔左上部，肠壁较厚，管径较大，血供丰富，在活体时颜色较红，环状襞密而高，绒毛较多，有散在的孤立淋巴滤泡(solitary lymphatic follicles)。而回肠约占全长的远端3／5，位于腹腔右下部，肠壁较薄，管径较小，颜色较淡，环状襞和绒毛疏而低，肠黏膜内除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡(aggregated lymphatic follicles)，尤其在回肠的下部多见(图9－21A、B)。患肠伤寒(typhus)时，病变多侵犯集合滤泡，易形成溃疡，出血，甚至引起肠穿孔。
图9－21 空肠和回肠(A、B)
(三)小肠壁的组织结构
小肠(small intestine)是食物消化和吸收的主要场所，食物中的大分子物质经小肠消化酶及胰酶、肝脏分泌的胆汁(bile)等的作用，转变为小分子物质经肠黏膜上皮细胞吸收。小肠壁的结构特点主要表现在黏膜层。
1．环行皱襞、绒毛和微绒毛 小肠腔面有许多环行皱襞(plicae circulares)，由黏膜和黏膜下层向肠腔突起形成。小肠黏膜上皮和固有层也向肠腔突出形成肠绒毛(intestinal villus)(图9－22)，以十二指肠及空肠近端最多，它们与小肠黏膜上皮的柱状细胞表面大量的微绒毛等总计可使小肠的吸收面积扩大约600倍。
图9－22 空肠组织结构(纵切)
绒毛的中轴是固有层的结缔组织，内含1～2条纵行的毛细淋巴管，称中央乳糜管(central lacteal)，以盲端起始于绒毛顶部，向下穿出黏膜层汇入黏膜下淋巴管丛。食物中脂肪在吸收细胞内形成乳糜颗粒后释出，然后进入中央乳糜管输出，乳糜管周围有丰富的有孔毛细血管网，小肠上皮细胞吸收的营养物质经此入血。由于肠道吸收面积大，蠕动快，血流量也大，故大多数口服药物也在小肠上皮被动吸收而入血。绒毛内还有少量平滑肌，其收缩可改变绒毛长短，利于吸收和血液运行。
2．黏膜上皮细胞 小肠黏膜上皮细胞主要为吸收细胞(absorptive cell，即柱状细胞)(图9－23)，游离面有密集的微绒毛，其表面有一层细胞衣，是细胞膜镶嵌蛋白的外露部分，主要有双糖酶(disaccharidases)和肽酶(peptidases)，并吸附有胰蛋白酶、胰淀粉酶等消化酶，是消化吸收的重要部位。食物中的蛋白质、淀粉在小肠被胰淀粉酶和胰蛋白酶水解为氨基酸(amino acids)和单糖类(monosaccharides)，易于细胞吸收，经细胞侧面释放入固有层的毛细血管。如小肠黏膜感染或损伤，微绒毛损害，使肠上皮吸收面积减少，可引起消化不良，如引起普遍性寡糖酶缺乏，肠腔内糖含量增多，可出现渗透性腹泻。杯状细胞(goblet cell)位于小肠柱状细胞之间，从小肠近端到远端逐渐增多，可分泌黏液。
图9－23 小肠绒毛和肠腺
3．小肠腺 小肠绒毛根部上皮向固有层下陷形成大量肠腺(intestinal gland)，腺上皮与黏膜上皮一样有吸收细胞(absorptive celle of intestine)、杯状细胞(goblet cell)和内分泌细胞(enteroendcrine cell)，此外还有潘氏细胞(Paneth cell)和未分化细胞(undifferentiated cell)。Paneth cell存在于小肠腺基底部，呈椎体形，核呈卵圆形，胞质顶部充满嗜酸性颗粒(图9－23)，内含溶菌酶(1ysozyme)，有杀菌作用，但在人肠道中对溶菌酶敏感的细菌都是非病原性的，主要在调节肠道菌群方面发挥作用。未分化细胞(undifferentiated cell)是肠上皮的干细胞，可增生、分化和补充从绒毛顶端脱落的吸收细胞、杯状细胞，并可分化为内分泌细胞和潘氏细胞。
4．淋巴组织 固有层中含有大量淋巴组织，并有淋巴小结，在十二指肠和空肠多为孤立淋巴小结，而在回肠有较多淋巴小结聚集形成集合淋巴小结(aggregated nodules)。
5．十二指肠黏膜下层有十二指肠腺(duodenal gland)，为复管泡状的黏液腺，可分泌碱性黏液，保护十二指肠黏膜免受酸性胃液的侵蚀(图9－24)。
图9－24 十二指肠组织结构