脑干

出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《临床人体解剖生理学》第559页（4205字）

脑干(brain stem)(图12－25，图12－26A、B)自下向上由延髓、脑桥和中脑组成，它似脑的柄，上连间脑，下续脊髓，背侧借脑桥臂、结合臂和绳状体接小脑。它是大脑与脊髓间联系必经之桥梁，是各种上、下行传导束，如锥体束(pyramidal tract)脊髓丘脑束(spinothalamic tract)等必经之路，也是网状结构(reticular formation)主要的解剖部位。在脑干内尚有与生命活动息息相关的生命中枢，如心血管中枢(cardiovascular center)、呼吸中枢(respiratory center)等所在地，因此机能上十分重要。

另外，后10对脑神经及相应的脑神经核都位于脑干内，所以脑干病变的主要特点是表现为相关脑神经及神经核的机能障碍。

图12－26 脑干的外形(A₁)

图12－26 脑干的外形(A₂)

图12－26 脑干的外形(B₁)

图12－26 脑干的外形(B₂)

(一)脑干的外形

脑干的腹面借表面的桥延沟和脑桥上缘为界，从下往上依次分为延髓、脑桥和中脑(图12－26A)。延髓部中线的两侧各有一隆起，称为锥体(pyramid)，其深面有锥体束，下方为锥体交叉(decussation of pyramid)；锥体外侧有橄榄体(olive)，以及位于橄榄体背侧的Ⅸ、X、Ⅺ对脑神经，腹侧的Ⅶ对脑神经；桥延沟由内往外有Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经。脑桥腹面的正中有上下走行的基底动脉沟(basilar sulcus)，有同名动脉通过，其外侧可见V对脑神经，该神经是脑桥基底部与脑桥臂表面之界标。在中脑可见由大量下行传导束所形成的粗大隆起称大脑脚，和两侧大脑脚之间形成的脚间窝，内有Ⅲ对脑神经走出。

在脑干背侧面，各部分界线不如腹面明显(图12－26B)。在延髓与脑桥背面可见菱形窝(rhomboid fossa)和中脑背侧的上丘(superior colliculus)、下丘(inferiorcolliculus)，以及位于下丘下方的唯一由脑干背侧出脑的Ⅳ对脑神经(trochlear nerve)，菱形窝的髓纹可作为延髓与脑桥在背侧的分界线。

菱形窝的第四脑室底，其表面有如图12－26B所示的隆起(如内侧隆起(medial eminence))、丘(如面神经丘(facial colliculus))或三角(如迷走神经三角(vagal trigrne))，其深面有(图12－27、图12－28)所示脑神经核。为便于记忆将菱形窝脑神经核分布概况于图12－29、表12－2，并将其系统化。

图12－27 脑干内脑神经核分布示意图(侧面观)

图12－28 脑干内神经核的分布概况示意图(背面观)

图12－29 延髓橄榄中部横切示：菱形窝深部，界沟内侧与外侧脑神经核分布示意图

表12－2 菱形窝一侧脑神经核分布

正中沟分菱形窝为左右两半，髓纹(striac medullares)将其分上下两半，界沟(sucus limitans)再把一侧的菱形窝分成内侧和外侧两份。界沟内侧份髓纹上方为内侧隆起(medial eminence)和面丘(facial colliculus)，后者深面有展神经核(abducens nucleus)。髓纹下方有舌下神经三角(hypoglossal triangic)和迷走神经三角(vagal triangle)，二者的深面分别藏有舌下神经核(hypogolossal nucleus)和迷走背核(dorsal nucleus of vagus nerve)。界沟外侧，均为前庭区，内有前庭神经核和外侧的蜗神经核(cochlear nucleus)。

按图12－29及表12－2，菱形窝(rhomboid fossa)内脑神经核排列的规律性如下：

(1)已知脊髓内灰质核团的排列自前向后是：腹(前)(运动性)、背(后)(感觉性)。位置关系恒定，规律性明显。

(2)脑神经的功能比脊神经复杂，主要是由于头部出现接受光线、声音等高度分化的感受器，如视、听、嗅、味觉等器官；再加上到了延髓由于锥体的出现，以及中央管逐渐移向背侧，至延髓敞开为菱形窝(第四脑室)，导致脑干神经核团的排列由脊髓自前向后的位置关系改变为内、外的关系，脑神经核在“界沟”(1imitingsulcus)内侧与外侧依然是有序可循(图12－29)。脑神经核排列是：界沟内侧为运动核，由正中沟向外的顺序为躯体运动、内脏运动；界沟外侧为感觉核，由内向外的顺序是特殊内脏感觉(味觉)、内脏感觉、躯体感觉及躯体特殊感觉(平衡觉和听觉)。依然是规律性清晰。

(二)脑干病变定位诊断的解剖学基础

从脑干的形态结构和脑神经及脑神经核在脑干的局部位置，下列四点对脑干病变的诊断、定位有实用意义。

(1)由于Ⅲ～Ⅻ对脑神经及脑神经核均在脑干，脑干范围小，尤其在延髓，脑神经及其核彼此相当接近，故脑干损伤时，至少有一条或一条以上的脑神经或其核被波及，如展神经核与面神经膝(genu of facial nerve)等。由于管理骨骼肌随意运动的锥体束在锥体下方交叉，传导痛、温觉的脊髓丘脑束在脊髓已交叉上行，所以一侧脑干损害时所产生的偏瘫或偏身痛、温觉障碍都在对侧，而脑神经的损害却在同侧，这种现象临床上称之为交叉性瘫(crossed paralysis)或交叉性感觉障碍(contralatral sensor disturbace)，是诊断脑干病变的重要依据之一。如Weber综合征或大脑脚底综合征主要表现为锥体束与动眼神经损害，产生同侧动眼神经麻痹(眼睑下垂、眼球外科、瞳孔扩大和对光反射消失等)及对侧偏瘫(图12－30)。

图12－30 大脑脚底综合征示意图

(2)脑神经与脑神经核在脑干内排列有一定的规律。可依据受侵害的脑神经或脑神经核提示病变在脑干中的位置。V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经麻痹，提示病变在脑桥，例如脑桥外侧部综合征(Millard Gubler综合征)，由于损害展神经和面神经或其核，产生同侧展神经和面神经麻痹，表现为同侧眼球不能外转，同侧额纹消失，眼睑不能闭合，鼻唇沟变浅，口角歪向对侧和对侧肢体偏瘫等(图12－31)。

图12－31 桥脑外侧部综合征示意图

(3)脑干的三个部分以延髓体积最小，所以较小的病变，尤其在延髓背侧的病变，容易造成较显着的功能障碍，且常为双侧性。如舌下神经核小量出血或软化就可引起全身麻痹；由于非常靠近锥体束，同时也可引致两侧锥体束病变，出现四肢瘫。如病变在脑干高位、脑桥或中脑，则两侧核性损害情况较延髓少见。

(4)从脑干的结构与功能方面可鉴别病变在脑干内或脑干外，这对治疗和估计预后都有积极的意义。脑干内的病变交叉性体征明显，而脑干外的病变交叉体征不明显或有时不存在。如桥脑小脑角肿瘤，多为听神经瘤，病变早期多从出现同侧耳鸣、耳聋、眩晕等症状开始，逐渐出现同侧面神经麻痹，要到晚期才出现脑干损伤；脑干内的病变发生脑神经麻痹的时间与肢体瘫痪发生的时间相差不多，若病变在脑干外，则脑神经麻痹发生时间早得多，对侧如果有偏瘫也往往较晚，程度也较轻。

(三)网状结构

网状结构(reticular formation) 是脑干内部重要结构之一，它是比较古老的结构，保持着多突触联系的形态学特点。有人估计一个网状结构神经元可接受4000个以上其他神经元的传入，它发出的轴突可影响25000个其他神经元。所在网状结构内，大多数的轴突侧支和大多数树突分支均沿脑干纵轴垂直分布，范围广泛。它接受来自各种感觉传导系的传入，传出纤维也直接或间接联系中枢神经系的各级水平，参与机体多方面的重要机能，如睡眠与觉醒、调节肌张力、调节内脏和呼吸中枢与心血管活动中枢等。

网状结构的主要结构特点是神经纤维纵横穿行、互相交织成网状，各种大小不等的神经细胞分散在其间，这种灰、白质交织的区域称之为网状结构。所以脑干内除了边界清晰的脑神经核和薄束核、楔束核、红核、黑质等中继核团以及锥体束、内侧丘系等传导束外，还有广泛存在于脑干内的网状结构。网状结构自脊髓上胸段起始直至间脑，其中脑干的网状结构最为发达。因此，一般所述及的网状结构，主要是指脑干网状结构而言(图12－32、图12－33)。有关网状的结构、纤维联系和功能见本章第8、9节神经系统对躯体运动的调节等。

图12－32 延髓经下橄榄中部横切面(A、B)

图12－33 脑干网状结构主要核团位置示意图