幻觉的诊断与治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第263页（5144字）

一、幻觉(hallucination)

是在没有现实刺激作用于感觉器官的情况下出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。如无人在现场时，病人听到有责骂他(她)的声音，或看到某人在窗外。幻觉是常见的知觉障碍，是一种不具有客观对象的知觉，可以说是一种假的、不真实的知觉，而并不是知觉的歪曲或对知觉的错误解释，但对病人本人来说，的确是他(她)的真实知觉，他(她)确实感到有这类客观对象的存在。幻觉是临床上最常见的精神病性症状，常与妄想合并存在。有人研究发现，妄想病人90%合并有幻觉，有幻觉的病人则35%合并有妄想，20%的病人同时有幻听和幻视。幻觉具有感知觉的特点：①形象的生动性；②存在于客观空间；③不从属于自己；④不能随自己的意念而加以改变。幻觉可以由器质性脑损害、脑的代谢异常引起，也可见于各种功能性精神病。

按照幻觉主要涉及的感觉器官不同，临床上可以将幻觉分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏幻觉、运动性幻觉等。

(一)幻听(auditory hallucination)

是最常见的幻觉形式。它是指没有声音刺激时出现声音的知觉体验。幻听的内容是多种多样的，如听到讲话声、噪音、音乐声等，最多见的是言语性幻听，声音可能比较清晰，也可能模糊；也可能是与病人讲话，或相互交谈、议论病人。有时能将声音清楚地辨别是男还是女，熟悉的还是陌生的，并能明确指出声音的所在地点。例如，病人近几天听到屋外有她的单位领导谈论她的声音，如说她不热爱劳动，破坏团结，应给予批评等。病人找不着谈论她的人，而认为领导不愿意跟她见面。虽然没有一个人听到这些声音，但病人坚信他们来了，因此常向窗外回答说：“我要和你们辩论，我太冤枉了”等。若听到的声音是命令病人做某事时，称做命令性幻听(command hallucination)，如要病人打人、自杀、不吃饭等；若是评价病人的道德品质、行为，甚至斥责、嘲笑、讽刺病人的，称做评论性幻听(comment hallucination)；说话的几个声音之间意见不一致，站在不同的角度谈论病人，甚至相互之间发生争吵的，称做争论性幻听(argument hallucination)。幻听常影响思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，或微笑，随着幻听声音而翩翩起舞，也可能出现自伤、自杀以及伤害他人行为。

常见的伴有幻听的精神障碍性疾病

(1)脑器质性疾病 可见于颞叶肿瘤、脑脊液循环障碍，也可见于病变集中于颞叶的炎性病变。有人报道额叶肿瘤也可出现具有复杂内容的幻听，可能与颅内压增高或明显的精神异常有关。

(2)精神分裂症 命令性幻听、评论性幻听、争论性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

(二)幻视(visual hallucination)

为常见的幻觉形式，是指没有视觉刺激时出现视觉形象的体验。幻觉内容有时为简单的光、单个的颜色、单个的物体，有时为复杂的情景性场面。其形象可能模糊不清，可能鲜明生动，与看到实物一样清楚。可以是黑白色，也可以为五颜六色的彩色景象。幻觉形象又是固定不动(称做稳定性幻视)，有时是活动多变的场面(称作舞台性幻视)；有时比正常物体的形象大(称做视物显大性幻视)，有时比实物形象小(称做视物显小性幻视)。在一些情况下，幻视形象单调平淡，为普通日常生活中的事物，病人以旁观的身分出现，对幻视置之不理，不引起明显的情感反应。而在另一些情况下，幻视形象为猛兽、毒蛇、鬼怪等恐怖性内容，病人以参与的身分出现，伴有强烈的恐怖情绪，发生逃避甚至越窗跳楼的行为。幻视有时与其他感官的幻觉一起出现，如与幻听同时出现。例如，病人吃晚饭时看到碗内有鸡毛，反复去抓捡，说手臂上有鸡毛，把衣服脱下来抖动。晚上睡不着，多次起床，说在外打工的爸爸回来了，而在旁边的爷爷和奶奶却没看到，后来起来走到堂屋，看到十多个同学站在那里排成一条弧形线，其中一个女同学还对她说了话。躺到床上后又见到墙上有一本书和一盒彩笔，昨天躺到床上又说看到一道蓝光在天花板上。

幻视常见于以下的精神障碍

(1)脑器质性疾病 脑枕叶的肿瘤和血管瘤所引起，也可见于偏头痛的先兆。

(2)精神活化物质性精神障碍 如酒精中毒的谵妄状态。

(3)意识障碍 如药物中毒、睡眠剥夺、感觉剥夺等。

(4)情绪状态 期待、恐惧、暗示等。

(5)精神分裂症 多在清醒的背景下出现，形象逼真，颜色形态清晰，内容多单调离奇，可伴有幻听。

(三)幻嗅(olfactory hallucination)

指没有嗅觉刺激时，闻到一些难闻的令人不愉快的气味。如闻到腐败尸体气味、化学物品烧焦味、硫磺味、血腥气味、浓烈刺鼻的药物气味等，往往引起病人产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如病人坚信她所闻到的气味是坏人故意施放的，从而加强了迫害妄想对病人的影响。例如，病人称：“我总闻到身上有一股尿溲味”，故怕见人而不敢与人接触，“有时闻到饭内有硫磺味，吃了饭后就肚子不舒服”。有一次闻到一股硝烟味，因而怀疑是否爆发了战争。

幻嗅常见于以下的精神障碍

(1)脑器质性疾病 幻嗅常为颞叶肿瘤的早期症状，进一步发展时有颅内压增高症状、精神运动性癫痫、感觉性失语等症状。另外，位于钩回、海马、杏仁核和颞叶内侧面及其邻近结构的炎症、外伤和血管病均可引起幻嗅。

(2)精神分裂症 常与其他幻觉与妄想结合在一起，相互强化。

(四)幻味(gustatory hallucination)

指没有相应味觉刺激时尝到食物内有某种异常的特殊味道，因而拒食。有妄想的病人常联想到食物中被人放了毒药。一般与其他幻觉形式合并存在。主要见于精神分裂症。

(五)幻触(tactile hallucination)

也称皮肤与黏膜幻觉。病人感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉。如虫爬、蚂蚁行走、电流通过、风吹拂、液体流动、针刺痛、物体触压、被人抽打等。有时感到口腔黏膜有毛发粘着，阴道内有异物，被人强奸的感觉。例如，病人感到近一个月来，脚上有被人用刀一段一段切掉的感觉，因而认为别人要将它碎尸万段，有时有被电麻样的疼痛觉。若同时存在被害妄想，病人可能认为是别人在谋害他，见于精神分裂症。在可卡因中毒的病例中，幻触常与被害妄想共存，称为“可卡因狂”。

(六)内脏幻觉

指病人体验到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转，肺扇动，肝破裂，心脏穿孔，腹腔内有虫爬行、蛇游走，脑髓化成了水而流动。对于这些异常体验病人能准确的定位，精确地表达其性质。另外，病人虽然伴有不愉快的体验，但感知觉异常并未达到难以忍受的程度，借助这些特点又可与内脏性不适相区别。内脏幻觉常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症、抑郁症以及更年期精神病。反复纠缠外科医生说：“我肚子里面有一条蛇，开始在右下腹，现在到了左侧下腹部，我觉得它在肚子里游走，现在正往肚子里钻。赶快给我做手术，否则我会没命的。”

(七)运动性幻觉(motor hallucination)

指病人处于静止状态时感到身体在运动。这是关于本体感受器，如肌肉、肌腱、关节等运动和位置的幻觉。如病人并未说话，但感到咽喉、舌、口、唇在运动，好像在说话一样，这种情况称做言语运动性幻觉(verbomotor hallucination)。如病人虽确知自己睡在床上，但有一种像坐在轿子里被抬着走的颠簸感觉，这称做精神运动性幻觉(psychomotor hallucination)。运动性幻觉主要见于精神分裂症。此外，还有两种特殊形式的幻觉，多见于精神分裂症，对诊断精神分裂症有一定价值：

1．思维鸣响或思维化声(audible thought) 又称思维回响(thought-echoing)，当病人想到什么，就听到脑内有一种声音说出他当时所想的内容。例如，病患想喝水即出现“喝水!喝水!”的声音。病人看书的时候也听见有声音跟着他将书的内容念出来。病人对声音的体会是“自己的思想变成了声音”。这类症状的特征是：当时所存在的是幻听，而其内容却正是他所想而又尚未说出来的思想，应与内心被揭露感加以区别。思维鸣响或思维化声多见于精神分裂症。

2．机能性幻听 由Kahlbaum首先描述，其临床特征是幻觉(通常是幻听)和现实刺激同时出现，共同存在而又共同消失，但二者并不融合在一起。例如，当病人听到外界某个真实的声音的同时，又出现于此无关的言语性幻听。当现实刺激作用中止后，幻觉也随之消失，引起机能性幻听的现实刺激的声音一般多是单调的声音，如钟声、流水声、刮风声、雨声以及脚步声、鸟叫声、车轮滚动声等。例如，病人在听到刮风和打雷声的同时，听到在高空与风雷同源处又有人在喊：“要下雨了!要下雨了!”打开水龙头或拉厕所水箱时，在听到流水声中夹杂声音：“辩证唯物主义!辩证唯物主义!”在脚步声、钟表声、电扇声中听到：“顶牛、顶牛、顶牛”的声音。这些幻听声音的节律与钟表等声音的节律相一致，同时存在并共同消失，机能性幻听主要见于精神分裂症。

二、治疗原则

(一)幻觉的治疗原则

首先在于寻找原发病因，进行病因治疗。器质性精神障碍及精神活化物质和非成瘾性物质所致精神障碍出现的幻觉，应当积极治疗原发病，如颅内肿瘤应以手术治疗为主，颅内炎性病变应针对病因进行抗炎治疗，癫痫性幻觉应抗癫痫治疗。针对幻觉症状的处理，可用最小剂量的抗精神病药物，当症状被控制后即停药。

(二)精神分裂症所出现的幻觉，应治疗精神分裂症

1．药物治疗 是精神分裂症病人治疗中的重要组成部分，可以缓解部分症状。根据抗精神病药物效价可分为高效和低效价两大类。低效价药物包括氯丙嗪、甲硫哒嗪等，其特点是镇静作用强，能有效地控制兴奋、激越、幻觉、妄想等。但对心血管系统、肝脏的副反应明显；高效价药物包括氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等，镇静作用弱，可有效治疗幻觉、妄想、情感淡漠、意识减退，锥体外系反应明显，对心血管及肝脏的副作用较小。新型非典型抗精神病药物包括氯氮平、利培酮、奥兰扎平、奎硫平等，能有效地缓解阳性症状和阴性症状，药物副反应较小。

2．电休克治疗法 对于控制精神运动性兴奋、解除木僵及伴有严重自杀企图的抑郁状态有良好的疗效。适用于：紧张型精神分裂症；伴有明显抑郁症状、伴明显兴奋冲动、自杀自伤症状的精神分裂症；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

3．心理治疗 包括家庭和社会的支持治疗。