复视的诊断与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第269页（8449字）
一、复视
是把一个物体看成两个的视觉功能障碍。单用一眼时视一物为二，称为单眼复视；双眼通用时视一物为二，称为双眼复视。复视大多牵涉到神经系统病变，双眼复视与神经系统疾病的关系更为密切。
二、病因
(一)单眼复视
1．屈光质病 为眼科疾病，能使所注视的物体在视网膜上形成两个物像，有时甚至产生两个以上的物像而形成多视，如角膜圆锥，角膜云翳，前房或玻璃体中气泡、囊肿或透明异物，较大的虹膜根部断离或虹膜穿孔伤，多瞳症，无虹膜，晶体半脱位，初期白内障等。
2．颅内病变 枕叶皮质因肿瘤或出血导致细胞伸展或分离时，可产生单眼复视。闭合性脑外伤切断额叶与枕叶眼区间的联系时，或因水肿、出血使枕叶皮质的结构关系发生变性时，也可产生单眼复视。
3．精神性 见于癔症和因长时间进行精细工作而产生视疲劳时。
(二)双眼复视
1．生理性复视 存在于每一个具有双眼单视的人，但习以为常，不被注意，属正常的生理现象。
2．斜视引起的复视 斜视分为共转性斜视和麻痹性斜视。共转性斜视常始于幼儿，多见于眼科疾病，在此章不做赘述。麻痹性斜视是由于一条或几条眼外肌麻痹所引起，后天性者多见于成年，双眼复视是主要症状之一，是神经系统病变的重要临床症状。引起此类复视的常见原因有：
(1)颅内炎性或中毒性疾病 脑炎、脑膜炎、中耳病变引起的颞骨岩突尖部炎症、白喉和肉毒中毒、铅中毒等，均可产生相应的眼外肌麻痹，出现双眼复视。
(2)代谢性疾病 如糖尿病，可致眼外肌麻痹，出现双眼复视。
(3)血管性病变 脑出血、脑梗死、脑动脉瘤、海绵窦炎性血栓形成等。
(4)颅内肿瘤 见于肿瘤直接压迫或颅内高压所致。
(5)颅脑外伤。
(6)自身免疫性疾病 格林—巴利综合征、重症肌无力。
(7)脱髓鞘疾病 多发性硬化。
(8)遗传变性病 线粒体疾病慢性进行性眼外肌麻痹、遗传性共济失调、进行性肌营养不良的眼咽肌型和眼肌。
(9)眼眶部损害 包括眼眶蜂窝织炎、肿瘤、出血、外伤等。
(10)眼球位置改变引起的复视 眼眶内肿瘤、出血、外伤、炎症、眼部手术疤痕牵拉等常使眼球位置改变，也会出现复视。
表21－1列出复视的病因
表21－1 复视的原因
三、发病机制
正常情况下，我们用两眼看物体时，总看成一个物像。这是由于物体映像总是落到视网膜中完全相等的地点，再投射到视觉皮质中枢的相等点，经过综合后，在我们意识中融合为一个物像。形成双眼单视必须具备以下条件：双眼必须能同时注视一个目标，正常的视网膜对应点，两眼视野重叠范围足够大，正常的视觉皮质中枢的融合力。
共转性斜视的眼外肌功能存在，眼球运动无障碍，双眼可向同一方向共同转动，只是由于眼外肌群间的力量不平衡，使眼球向某一方向偏斜，两眼不能同时注视一个目标。共转性斜视常逐渐发生，因复视不能被述说而不被注意，以后由于偏斜的视觉被抑制而往往无复视。只有当个别病人双眼的视觉均未被抑制时，才感到复视。
麻痹性斜视时复视产生的机理是：健眼能使目的物的映像投射到黄斑区，而病眼因眼肌运动受限，目的物的映像落在黄斑区以外的视网膜上，故不对称的视网膜刺激在枕叶皮质上引起两个映像的冲动。因视网膜上每一点在视野中有上下左右关系交叉的对应点，黄斑区的视野中所形成的映像为真像，病眼视网膜某一点在视野中所形成的映像为假像，假像往往不如真像清楚。病人在向麻痹眼肌收缩方向注视时即出现复视，处于外围的映像是假像。动眼、滑车及外展神经损伤后，由于眼外肌作用失去平衡，常发生复视。
四、复视的检查
根据眼球运动检查和复视像检查的结果，可以判断是哪条眼外肌麻痹引起的复视。
1．眼球运动检查 简单的方法是嘱病人两眼注视眼前30～40cm处的一小灯光，然后将灯光向左、右、左上、左下、右上、右下六个方向移动。正常时在一定范围内两眼能随灯光转动，角膜反映的光点同时在两眼瞳孔的中央。如某一眼外肌发生麻痹，则眼向麻痹肌作用方向转动时，该眼运动受限，眼球转动处于“落后”状态，光点不在瞳孔中央。正常眼球运动范围时外展能使角膜外缘到达外眦角，不露白色巩膜。内收时瞳孔内缘能到达泪小点处。上下转动时两眼处于同一水平。按照眼外肌的最大作用，单眼运动时外展主要为外直肌的功能，内收为内直肌，向外上方转动为上直肌，向外下方转动为下直肌，内上方为下斜肌，内下方为上斜肌。根据这六个诊断眼位，观察眼球运动受限方向，与眼外肌作用方向对照，可简捷地查出哪条眼外肌麻痹引起的复视。但当眼外肌麻痹轻，眼球运动受限不明显，仅能发现复视时，靠眼球运动检查难以查出异常，必须依靠复视像检查来做出麻痹肌的诊断。
2．复像检查 应在暗室中进行，一眼戴红玻璃镜片，或两眼分别带红、绿玻璃镜片，以便于区别左右眼所见物像的位置。在距离1m处，用蜡烛光或直立的10cm长、1～1．5cm宽的白色电灯光源，放在正前方及上、下、左、右、左上、左下、右上、右下共九个方向检查。在光源位置改变时，头部保持正直，固定不动，仅转动眼球，追踪光源。病人用小棍指出并说明复像的位置和距离。检查者应记录并绘图以示各个方向真假两像的位置关系，根据结果进行分析，注意复视类型是水平型还是垂直型，是同侧还是异侧，两眼向哪一方向注视时复视最明显，这个方向的同向运动是哪两条主要眼外肌的作用，假像属于哪一眼。但当两条以上眼外肌麻痹时，复像检查的结果常较紊乱，无一定规律可循，给诊断带来困难。
五、复视的诊断
(一)确定是否存在复视
病人常有双眼视物成双的主诉。在病人面前出示一手指或铅笔，水平型复视在铅笔竖立明显，垂直型复视在铅笔横放时容易看出。双眼复视主要见于麻痹性斜视，当两眼向各个方向转动时，是否出现斜视和斜视的程度不同，是否出现复视和复视的程度不同。复视不明显病人不易察觉，或对散光所见物体周边的虚影难以确定是否为复视时，应进行复视像检查。应注意散光所见的线条或物体周边有模糊的虚影，是因视网膜上的物像模糊所致，并不形成两个物像，不是复视。患复视的病人常眯起一眼或倾斜其颈部，以减少其不便。代偿性头位是麻痹性斜视的特征之一，病人采取代偿性头位是为获得双眼单视或避免复视。有些病人主诉复视，但复像检查阴性，其可能的原因是：一眼的视像被抑制；眼球偏斜过大或眼球运动过多后，致真假像分开太远，假像逸出视野之外；眼外肌麻痹极轻，复视不明显。总之，根据病人的主诉、症状、复视检查和实验室复像检查，确定是否存在复视一般并无困难。
确定存在复视后，应根据复视的特点和其他伴随的神经系统阳性体征，分析导致复视的病变部位。复视并非都提示眼外肌瘫痪，在一些眼科疾病时，可出现单眼复视甚至多视。单一或数个眼外肌瘫痪，表现为斜视、复视者，提示有神经或肌肉疾病。如为神经疾患，可分为核性瘫痪和核下性瘫痪。此类眼外肌瘫痪应用反射刺激，如注视反射和前庭眼动反射，也不能改变。
(二)核性眼外肌瘫痪并复视
1．动眼神经核性损害 动眼神经麻痹使上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、内直肌瘫痪，经核性损害时，由于动眼神经核团较大且比较分散，常表现为动眼神经的不全麻痹，即动眼神经支配的个别眼肌麻痹，出现双眼向相关方向注视时复视。一般核性损害为两侧不完全麻痹，且无眼内肌障碍，即无瞳孔改变，可伴有麻痹侧不全性眼轮匝肌瘫痪(由于动眼神经核团与面神经核团有一定的纤维联系)以及邻近组织的损害，表现为相应的中脑综合征。
2．滑车神经核性损害 表现为上斜肌瘫痪，眼球不能向下、向外转动，下视时出现复视，尤其下楼梯困难。可出现Bielschowsky征，即如果令病人把头向麻痹眼的肩侧倾斜，则麻痹眼必然向上移位。可用此征来鉴别上斜肌和上直肌的麻痹。若滑车神经核性病变累及邻近的动眼神经核，则出现滑车神经一动眼神经的交叉性瘫痪(由于滑车神经自核发出向背侧行走，交叉后出脑干)，即病灶对侧动眼神经麻痹(多为不完全瘫痪)和病灶对侧滑车神经麻痹。
3．外展神经核性损害 外展神经损害时眼球不能向外转动，眼球呈内斜位，双眼球向患侧侧视时，出现复视。核性病变时，因面神经绕过外展神经核向腹侧行走出脑，故外展神经核性病变不可避免地会损伤面神经，表现为面、外展神经共同损伤；如累及锥体束，即出现交叉性瘫痪：同侧面、外展神经麻痹，对侧偏瘫(Millard-Gubler综合征)。
(三)核下性眼外肌瘫痪并复视
1．动眼神经核下性损害 表现为眼睑下垂，眼裂变小，眼球外斜，眼球向上、下和内收运动不能，双眼向病变对侧侧视时出现复视，瞳孔散大，对光反射及调节反射消失。核下性损害常为单侧性，眼内肌瘫痪在眼外肌之前。若同时累及锥体束，称为Weber综合征，表现为同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫；若同时累及红核，称为Claude综合征，表现为同侧动眼神经麻痹，对侧半身共济失调；若同时累及黑质，称为Benedikt综合征，表现为同侧动眼神经麻痹，对侧半身舞蹈，或半身徐动，或震颤和肌张力增高。
2．滑车神经核下性损害 极少单独损伤，常伴有动眼、外展及三叉神经第一支病变。滑车神经在前髓帆交叉处病变，则同时出现双侧上斜肌瘫痪，造成下视困难并复视。这是中脑顶盖部病变的一项重要的早期体征。
3．外展神经核下性损害 一般为一侧性，也可表现为两侧性。外展神经较细，在颅底行径最长，较易受到损害。
(四)复视的定性诊断
1．核性眼外肌瘫痪并复视
(1)动眼神经核性损害 急性起病者见于出血性或缺血性脑血管病，慢性起病者见于中脑浸润性肿瘤、炎症、慢性酒精中毒等疾病。
(2)滑车神经核性损害 可见于中脑肿瘤、炎症。
(3)外展神经核性损害 可见于脑桥的血管性疾病、炎症、肿瘤。
2．核下性眼外肌瘫痪并复视
(1)动眼神经核下性损害 可见于大脑后动脉血栓形成、急性硬膜下血肿。约15%的颅内动脉瘤导致蛛网膜腔出血可出现局灶症状，表现为动眼神经麻痹。糖尿病颅神经病以动眼神经麻痹多见，表现为动眼神经支配的眼外肌麻痹，但眼内肌可以不受累。眼肌瘫痪性偏头痛病人在一次头痛发作中，当1～2日后头痛逐渐减退时，发生该侧的眼肌瘫痪，以动眼神经麻痹居多，眼肌瘫痪持续数日或数周后恢复。不定期再发，大多在同侧。多次发作后瘫痪眼肌可能持久不愈。
(2)滑车神经核下性损害 双侧滑车神经麻痹见于中脑顶盖部病变，如松果体肿瘤。
(3)外展神经核下性损害 一侧或双侧外展神经麻痹见于桥脑肿瘤、炎症和血管性病变，如鼻咽癌直接蔓延至颅底可损及外展神经。慢性乳突炎或岩下窦血栓性静脉炎并发的岩尖部局限性炎症，表现为一侧外展神经麻痹和三叉神经眼支麻痹，复视伴眼痛，也称为Gradenigo综合征。双侧外展神经麻痹常见于颅内压增高。一侧或双侧外展神经麻痹也可见于糖尿病性颅神经麻痹和眼肌瘫痪性偏头痛。
(4)多个支配眼外肌的颅神经损伤。
(五)眶上裂综合征
由于动眼、滑车、外展和三叉神经眼支均经眶上裂到达眶内，因此眶上裂外伤、炎症和肿瘤病变时，如副鼻窦炎蔓延至眶上裂骨膜、蝶骨嵴脑膜瘤、脊索瘤、垂体瘤侵袭至此区，可同时产生动眼、滑车、外展和三叉神经眼支损害的症状，表现为眼肌瘫痪、复视和三叉神经眼支分布区痛觉减退、角膜反射消失。X线片可见眶上裂骨质破坏或增生。
(六)眶尖综合征
视神经孔位于眶上裂内侧，特别在眶尖部紧邻眶上裂，裂与孔几乎汇合一起。因此眶尖部的炎症、肿瘤病变时，除可表现出上述眶上裂综合征之外，尚合并有视神经损伤，且有眼球突出。
(七)海绵窦综合征
由于动眼、滑车、外展和三叉神经眼支均经过海绵窦，故可表现为动眼、滑车、外展和三叉神经眼支同时损害的症状。病变偏后者可有三叉神经上颌支和下颌支损害，还可伴有眼及额部疼痛、麻木，眼球突出，上下眼睑和球结膜充血、水肿，视网膜静脉怒张或出血，视乳头水肿。病变的原因多为继发于头面部感染后的血栓形成或血栓性海绵窦炎，感染可由一侧海绵窦经环窦蔓延至对侧，感染者伴有寒战、发热。也见于外伤性海绵窦动静脉瘘，此时可闻及血管杂音。另外，肿瘤、颅骨骨折、骨膜炎和颈内动脉的动脉瘤也可引起海绵窦综合征。
(八)颅神经炎
动眼、滑车、外展神经麻痹可由神经本身的炎症引起，这类病人多患有副鼻窦炎症，但也有其他原因者。
(九)Tolosa-Hunt综合征
原因尚不十分清楚，可能因海绵窦和蝶骨嵴的硬脑膜有非特异性炎症肉芽组织，并延伸至眶上裂，引起眼眶疼痛，动眼、滑车、外展和三叉神经眼支麻痹。
(十)Wernicke脑病
见于慢性酒精中毒、妊娠呕吐和胃癌病人，可因维生素B1缺乏而引起脑干损害，表现为复视、眼外肌麻痹、眼球震颤、共济失调和精神症状。
(十一)脑膜炎
各种病原体引起的颅底脑膜炎，如结核性、真菌性、化脓性、梅毒性，均可导致动眼、滑车、外展神经麻痹，出现复视和眼球运动障碍。
(十二)多发性硬化
以复视而不伴有客观所见的眼肌麻痹为多见，可有单个眼肌无力，也可表现为全眼肌麻痹。而核间性眼肌麻痹是多发性硬化重要的表现之一，即双眼向一侧注视时，一侧眼球不能内收，另一侧眼球可以外展，同时出现单眼水平眼震，但双眼会聚功能正常。
(十三)肌肉病变所致眼外肌瘫痪并复视
表现为一侧或双侧眼外肌麻痹，复视，重者眼球运动明显受限，甚至固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双眼症状多不对称。
1．重症肌无力 是神经—肌肉接头处传递障碍所引起，为自身免疫性疾病。只侵犯眼外肌，不侵犯眼内肌，即表现为上睑下垂、复视和眼球运动障碍，而瞳孔反应正常。本病特点为肌肉容易疲劳，症状可因连续运动而加重，休息后减轻。病人的症状常于晨起时最轻，每到下午或傍晚时加重。疲劳试验使症状加重，注射滕喜龙或新斯的明后症状很快好转或消失。
2．眼咽型肌营养不良症 多在青年和成年发病，主要影响眼肌和舌咽肌，表现为复视、眼球运动障碍和吞咽困难。
3．眼肌型肌营养不良症 多在青壮年起病，主要侵犯眼肌，表现为复视、眼球运动障碍。
4．线粒体疾病Kearns-Sayre综合征(KSS型) 以侵犯眼肌为主，表现为慢性进行性眼外肌麻痹，包括上睑下垂、复视和眼球运动障碍，两侧多不对称；常伴有视网膜色素变性和心脏传导阻滞，被称为三联症。血乳酸、丙酮酸最小运动量试验可作为诊断筛选，肌肉活检可看到破碎红纤维、线粒体堆积可作为确诊依据。
六、复视的治疗
复视的病因多种多样，因此治疗原则各不相同。
1．复视的眼科治疗 共转性斜视和由于眼科病变导致麻痹性斜视、复视时，常采用眼科相关治疗。包括矫正屈光不正、治疗弱视、正位视训练、眼科手术矫正等。
2．复视的神经科治疗 与神经系统病变关系密切的复视，应根据病变性质选择相应的治疗。
3．颅内炎性疾病 对于脑炎、脑膜炎，应根据其病原体选择抗感染的药物治疗，若出现颅内压增高应予以脱水降颅压；若继发癫痫发作应予以抗癫痫药物治疗。非特异性炎症可予激素治疗。
4．代谢性疾病 对糖尿病性颅神经麻痹的病人，控制好糖尿病非常重要，同时可服用维生素类药物和血管扩张药物。
5．血管性病变 脑出血急性期以脱水降颅压、减轻脑水肿为治疗原则。脑梗死病人可应用溶栓、抗凝、降低纤维蛋白原、抗血小板聚集、脑代谢促进剂、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等治疗。脑动脉瘤一般应行外科手术治疗。
6．颅内肿瘤 应予脱水药物降低颅内高压，并行手术治疗，配以必要的化疗和放疗。
7．颅脑外伤 进行必要的保守和外科治疗。
8．自身免疫性疾病 格林—巴利综合征可予血浆置换、丙种球蛋白治疗，早期可应用激素。重症肌无力可予以抗胆碱酯酶药物、激素、大剂量丙种球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂治疗。
9．脱髓鞘疾病 多发性硬化可给予激素、免疫抑制剂、转移因子、丙种球蛋白、干扰素治疗。
10．遗传变性病 目前尚无特效药物，应对症治疗。
11．眼眶部损害 眼眶蜂窝织炎、肿瘤、出血、外伤可给予脱水、抗炎或手术治疗。