呃逆的诊断与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第456页（3332字）
一、呃逆
呃逆(hiccup)是一种不自主的、膈肌的间歇性收缩运动，使空气突然吸入呼吸道内，同时声带闭合，以至产生一种特殊的声音。呃逆不单单是神经内科的常见症状，许多科室都可能遇到这种情况。我们绝大多数的人都有过呃逆短暂发作的经历，而且很快自愈，一般不产生明显的损害，不需到医院就诊。但严重的顽固性呃逆，尤其频发者，则严重影响病人的进食和正常的呼吸运动，造成精神和躯体的沉重负担，给病人带来很大的痛苦。少数顽固性呃逆常常是某些严重疾患或病人危重的信号。
二、病因及发病机理
持久而严重的呃逆一般发生于下列情况：
1．神经精神系统疾病 急性脑血管病，尤以重症脑出血、脑室出血、大面积脑梗死、脑干梗塞、延髓外侧综合征和小脑卒中等常可见到呃逆。脑炎、脑膜炎、脊髓结核的膈危象、膈神经疾患等。肿瘤、外伤、多发性硬化以及颅后凹病变等直接或间接累及延髓呼吸中枢以及各种原因所致的脑水肿、颅内压增高等均可引起呃逆。精神心理因素也是导致呃逆的重要原因之一。
2．胸膜疾病 各种疾病所引起的胃内积气和扩张、肠胀气、腹膜炎、胰腺炎、膈胸膜炎、胸腹部手术、心肌梗死等、消化道黏膜的炎症等刺激性病变。
3．中毒 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、急慢性酒精中毒、药物中毒、严重感染等。
4．其他 冷空气吸入、吞咽过猛。
三、膈神经的解剖路径以及呃逆的机理
膈神经主要来自脊髓颈3～5节段的侧角，后者主要接受延髓迷走神经疑核以及视丘下部植物神经内脏中枢的支配。由颈髓侧角传出支配相应节段的脊神经前根，在椎间孔处与后根汇合为脊神经根之后，再进入脊神经前支而形成颈神经丛，最后分出膈神经。后者经由前斜角肌前缘向下向内走行，于锁骨后进入胸腔并沿纵隔与心包的间隙下行直达膈肌。膈神经的感觉纤维分布于心包、纵隔胸膜、肋胸膜等，也有纤维达膈肌腹面及胆囊。原则上讲，在膈神经运动与感觉传导路的任何部位刺激性病变均可导致呃逆。呃逆是一种反射性活动，当兴奋由迷走神经运动纤维传至咽喉肌时可导致喉痉挛，也可造成呃逆样动作。又如胃、食道等消化道黏膜的炎症性刺激，可通过迷走神经传至延髓呼吸中枢并沿网状脊髓束到达膈神经使膈肌产生节律性收缩及呼吸暂停，而发生呃逆。
关于应用电生理学方法检测膈神经的传导功能，已有数十年的历史。1936年，Heinbecker首先测定出膈神经的神经传导速度为78m／s，20世纪60年代起Newsom-Davis等以及Sarnoff等均先后应用电生理学方法检测了膈神经功能，并为相关疾病定位与定性诊断提供了依据。之后，Mckenzie等研究指出，膈神经自环状软骨到胸腔内膈胸膜的实际长度左侧为(364±13)mm，右侧为(312±22)mm，而到胸壁前外侧肋部距离分别为33mm和90mm。左侧胸腔内膈神经较长的原因与膈神经主干沿心包前外侧角绕行有关。Mckenzie等的测量表明右侧膈神经在膈肌内的走行较左侧为长。近年来，国内有研究报道膈神经运动传导速度潜伏期左侧为7．3ms，右侧7．7ms，与其解剖学特点有关。双侧膈神经传导速度的测定对诊断两侧病变部位有价值。膈神经的潜伏期与诱发电位的波幅大小均可成为判断膈神经功能的客观指标。
四、诊断及鉴别诊断
病史中注意有无精神异常和神经系统的症状，如头痛、呕吐及腹部疾病的症状，既往是否有肝病、肾病、药物中毒及饮酒。体格检查注意病人的精神状态、表情及神经反射等。歇斯底里病人常连续吞气，引起呃逆，而体格检查无阳性体征。脑炎、脑膜炎病人有脑膜刺激征；脑卒中病人有神经系统定位体征，脊髓结核病人则有感觉障碍、腱反射减弱、运动失调等。还可作血液及X线辅助检查。
五、治疗
在治疗原发病的基础上，采用对症的方法：
1．物理疗法
(1)导管法 通过鼻腔插入8～12cm长的软导管，刺激咽部，以阻断呃逆反射环，可终止呃逆。
(2)揉压眼球法 病人闭目，双手按压眼球。心率慢、青光眼、高度近视、心脏病病人禁用。
(3)喷嚏法 打喷嚏可终止呃逆。
(4)手指直肠按摩法 右手戴手套，将食指、中指经肛门插入病人直肠，手指紧贴直肠壁作缓慢环周按摩，可终止呃逆。
对于轻型呃逆者，有时通过快饮一杯水和吞咽干食物和冰块等方法可能制止呃逆发作。
2．药物治疗
(1)氯丙嗪25～50mg，口服或肌肉注射；
(2)氟哌啶醇5mg，静脉点滴或肌肉注射；
(3)东莨菪碱0．3～0．6mg，肌肉注射；
(4)利多卡因50～100mg，静脉点滴，可持续1～7d；
(5)苯妥英钠200mg，缓慢静注；以后100mg，口服，每天4次；
(6)安定5mg，口服，每天2～3次；
(7)硝苯吡啶10～20mg，咬碎后舌下含化；
(8)中药丁香柿蒂汤、芍药甘草汤、六味地黄汤加减可终止逆。另外，生姜片嚼汁吞服也可用于终止呃逆；
(9)巴氯芬10mg，口服，每天2～3次。
3．封闭或穴位注射
(1)针刺疗法 主取膈愈、内关、天突、膻中、足三里、合谷、阳泉等穴，也可以采用氯丙嗪5mg选取上述穴位注射，每次不超过5个穴位。
(2)指压疗法 指压天突穴、鱼腰穴、耳膈穴、皮质下穴及耳轮角可终止呃逆。
(3)0．25%普鲁卡因20～25ml，封闭颈交感神经节。
(4)维生素B1100mg、B650mg，封闭内关穴。
(5)阿托品0．25mg，足三里穴注射。
4．器械治疗
(1)体外膈肌起搏器 以中等量刺激，9次／min，每次30～50min。
(2)磁疗法 将磁疗机上的两个磁头在上脘、梁门穴对置，25次／min。
5．其他 对严重的顽固性呃逆者可采用乙醚吸入麻醉法控制，但因影响病人意识，容易导致并发症，应尽量少用。对于经多种方法仍难以控制的顽固性呃逆，应用氯乙烷喷射两侧锁骨上区以造成一过性膈神经麻痹。