二、膀胱肿瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第202页（3427字）

(一)膀胱瘤样病变

1．Brunn细胞巢，腺性和囊性膀胱炎 均由膀胱上皮化生而来，三者相互关联而同时出现，但以某种改变为主。Brunn细胞巢为移行上皮向粘膜下呈蕾状生长，多发成片带。分化正常，如果基底细胞内环成束腔则称囊性膀胱炎，如囊壁呈柱状上皮化生则又称腺性膀胱炎，这均由慢性炎所致。

鉴别诊断：如果对此类瘤样病变认识不足，内窥镜标本可误诊为移行细胞癌或腺癌。但这三种病变特点是与膀胱上皮相连，浅表且分化正常，并有慢性炎。

2．息肉状膀胱炎 膀胱粘膜呈息肉状突起，表面被覆正常移行上皮，上皮下间质水肿，少量炎细胞浸润，单个不分支。

鉴别诊断：主要是与膀胱乳头状瘤鉴别，后者呈多分支丛状，表覆上皮层次增多，5～7层。

(二)良性肿瘤

1．膀胱乳头状瘤

巨检：呈纤细乳头状成丛出现。

组织学：乳头表面被覆上皮与正常移行上皮相似，一般5层，分化极性正常。有分支，乳头间质纤细，由少量结缔组织及薄壁血管构成，伴多少不等的炎细胞浸润。

鉴别诊断：①与乳头状移行细胞癌鉴别：后者乳头细胞层次增加，5层以上，核较密集，有异型，细胞极向紊乱，核分裂象增多。②与慢性膀胱炎粘膜息肉上皮增生鉴别：炎性增生的乳头大，都呈圆锥形，单个乳头顶窄底宽，且一般很少有分支现象。

2．膀胱内生性乳头状瘤

巨检：好发于膀胱三角区，有蒂或广基。

组织学：由互相吻合的移行上皮条索组成，基底细胞反向，上皮索中可有小微囊形成，位于膀胱粘膜下，无向下浸润肌层现象，上皮细胞分化成熟，间质为疏松结缔组织，常伴一些淋巴细胞浸润。

鉴别诊断：①与Ⅰ级移行上皮癌鉴别：本瘤呈内翻生长，细胞分化成熟，不浸润肌层，并常有微小囊肿形成。②与腺性膀胱炎鉴别：后者炎症一般较重，有许多较大囊肿形成，囊内常含有腺上皮粘液，且有囊肿与上皮细胞巢相互混杂。

3．膀胱腺瘤 一般好发于膀胱三角区和膀胱颈的腺瘤可能来自前列腺和后尿道腺，不是来自膀胱本身，为膀胱以外其他部分腺体增生，属炎症性质。

4．膀胱腺瘤样瘤

巨检：呈息肉样或乳头状，单个或多个，很少见。

组织学：由单层立方或柱状上皮形成肾小管样结构，核较一致，管壁常有不完整基底膜形成，间质结缔组织常有水肿和炎细胞浸润。

5．膀胱纤维瘤

巨检：肿物质较硬，边界清楚。

组织学：呈硬性或软性纤维瘤组织象，前者纤维较多。后者细胞较丰富，有时呈粘液变性。

6．膀胱血管瘤

巨检：肿瘤大小不一。

组织学：呈海绵状血管瘤或毛细血管瘤构型，以前者多见。

7．膀胱平滑肌瘤

巨检：肿块向腔内突起。

组织学：主要由相互编织的平滑肌束构成，表面常覆有完整膀胱粘膜。

8．膀胱嗜铬细胞瘤

巨检：结节状或息肉状，边界清楚。切面均质，褐色至黄褐色。

组织学：瘤细胞比较一致，呈多边形或梭形，核空泡状，胞浆含细颗粒，亦可弱嗜碱或嗜酸。间质为富含毛细血管的疏松结缔组织。部分可出现多核巨细胞。

免疫组化：S一100(+)，嗜铬素(+)，Syn(+)。

电镜：可见神经内分泌颗粒。

鉴别诊断：因本瘤为浸润性实性细胞巢，切勿误为浸润性移行细胞癌或低分化鳞癌。但本瘤分化好，胞浆嗜碱，间质血管多，加作免疫组化和电镜检查，就易确诊。

(三)恶性肿瘤

1．膀胱癌

(1)膀胱原位癌：

巨检：肿物呈局限性或弥漫性。

组织学：绝大部分为移行细胞原位癌，少数为鳞状细胞原位癌。细胞分化差，异型性明显，但癌细胞尚未穿破基底膜向下浸润。

(2)膀胱移行细胞癌：一般依癌组织分化程度分为三级。移行细胞癌Ⅰ级，癌组织呈乳头状，被覆上皮层次增多，在5层以上，排列较紊乱，缺乏由底层向表层分化现象，有时乳头间质内形成癌巢。移行细胞癌Ⅱ级，除乳头状结构外，伴有实体性癌巢，乳头融合现象，细胞有异型性。移行细胞癌Ⅲ级，除有Ⅱ级改变外，呈实性巢索状排列，向壁内浸润，癌细胞多型性明显，核分裂象易见。

免疫组化：可表达各型角蛋白、CEA、组织蛋白酶、CA19-9、Leu-M1、HCG、SP一1。

鉴别诊断：①移行细胞癌Ⅰ级与乳头状瘤鉴别：有时十分困难，关键是癌细胞有异型，层次增多，厚度不均等。但Ⅰ级癌切除可治愈。②移行细胞癌Ⅱ与Ⅲ级的鉴别：二者之区别对预后意义大，Ⅲ级癌转移复发率高，鉴别的要点是：Ⅲ级癌除表面乳头状突起外有粘膜下或肌层浸润。

(3)膀胱鳞状细胞癌：

巨检：结节状。

组织学：与其他器官发生的鳞状细胞癌相似。癌巢中常见棘细胞和角化现象。

(4)膀胱腺癌：其结构和其他部位发生的腺癌相似。

2．膀胱肉瘤

(1)膀胱葡萄状肉瘤：

巨检：半透明葡萄状或息肉状外观。

组织学：由未分化间叶组织及不同分化的结缔组织组成。在粘液基质中分布着圆形、卵圆形或梭形细胞，胞浆透明或嗜酸，偶见横纹或纵纹。

免疫组化：肌红蛋白(+)为特征。

(2)膀胱恶性淋巴瘤：

巨检：圆形结节状肿块突向膀胱腔。

组织学：与其他部位的恶性淋巴瘤相似。

鉴别诊断：应与少见的膀胱富于淋巴细胞浸润的未分化癌鉴别，见表10-3。

表10-3 淋巴瘤与富于淋巴细胞浸润的未分化癌的鉴别

3．膀胱其他恶性肿瘤 有恶性黑色素瘤、恶性混合瘤、癌肉瘤和其他转移瘤等类型。