二、甲状腺癌
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第207页（4543字）
(一)乳头状癌
最常见，占甲状腺癌的60%～70%。女性远多于男性。平均发病年龄40岁，为青少年较常见的甲状腺恶性肿瘤，10岁左右儿童的甲状腺癌90%以上为乳头状癌，其中5%～10%的患者既往有头颈部接受放射线史。乳头状癌生长缓慢，但局部淋巴结转移率高。年龄对预后影响大，年轻人预后好，随年龄增加，其恶性度也增加。
巨检：根据肿瘤大小和浸润范围分为隐性、甲状腺内和甲状腺外三个类型。浸润性生长是甲状腺乳头状癌的特点，肿瘤多无明显包膜，或有包膜但常被侵犯。结节多为实性，灰白色，质硬，有的切面可为囊性或部分囊性，可见乳头状结构。
组织学：肿瘤由复杂分支的乳头构成，乳头表面被覆单层柱状上皮拥挤状。毛玻璃样核常见，有的有核沟、核内包涵体、砂粒体，为乳头状癌的特征性结构，具有诊断意义。乳头特点：分支细多，由于拥挤，表面有角面。
几种乳头状癌的亚型为滤泡型、弥漫硬化型、柱状细胞型和高细胞型。
【鉴别诊断】
(1)乳头状癌与腺瘤或结节性甲状腺肿的乳头状增生的鉴别：关于甲状腺肿瘤及结节性甲状腺肿或甲亢组织中出现的乳头状结构良恶性鉴别问题一直存在不同看法与疑虑。追溯以往的不同看法，一是认为甲状腺肿瘤中见到乳头结构就是癌；二是认为有良、恶性之分。目前公认以后者看法为正确，但是以乳头为主的包膜完整的乳头状腺瘤或囊腺瘤，则认为是低度恶性的乳头状癌。最重要的是癌性乳头与良性增生性乳头的正确识别。作者认为乳头表面的上皮的异型性是首要的，它包括细胞层次增多、核浆比值失调，核增大，拥挤，甚至部分重叠，毛玻璃状核或有核沟、核内包涵体等，核分裂象不像软组织肿瘤中那样重要。另外，乳头细长分支二级以上，切面中常为密集游离的多边形乳头，有背靠背相嵌之感，这是乳头拥挤受压所致。不能片面以乳头分支级别为主而忽视细胞异型性来区别良、恶性。良性乳头状增生包括：①常出现在良性腺瘤、结节性甲状腺肿及甲亢组织中局部；②乳头粗大如舌状，分支少，支架间质疏松，可见到小腺泡，多数为腺腔内；③乳头表面为单层立方上皮，分化正常，无异型。现列表鉴别(表11-1)。
表11-1 癌性乳头与增生乳头的鉴别
(2)其他部位来源的乳头状癌转移的鉴别：毛玻璃样核、核沟、核内包涵体是甲状腺乳头状癌的特征形态，有助于鉴别。此外，甲状腺来源肿瘤细胞有Tg和T4免疫阳性物质定位。电镜下可见微绒毛和顶部胞浆阳性小滴。
(3)髓样癌的乳头状型的鉴别：缺乏乳头状癌细胞核的特点，间质淀粉样物和免疫组化CgA、Syn、降钙素阳性对鉴别诊断很重要。
(4)柱状细胞癌光镜形态似胃肠道来源的转移癌的鉴别：但免疫组化Tg阳性，CEA或EMA阴性。
(二)滤泡癌
占甲状腺癌的5%～20%，女性较男性多2～3倍。恶性度较乳头状癌高。血行转移率高，淋巴结转移少。
巨检：肿瘤为结节状，平均体积4～8cm。分为局限侵犯型和广泛侵犯型。二型均可有出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化。
组织学：从分化极好似正常甲状腺的滤泡到明显恶性的癌，其间有一些过渡型。癌细胞呈滤泡、实性巢索或小梁状排列。滤泡内可见少量胶质。根据其形态分为不同亚型。
1．高分化滤泡型 有较完整的滤泡结构。其中一种由分化成熟和明显异型的滤泡组成，常见共壁现象，细胞明显异型普遍，具有一般恶性肿瘤的形态特点。另一种高分化滤泡癌主要由小滤泡和单纯滤泡组成，形态与一般滤泡型腺瘤很难区分。
2．中低分化型滤泡癌 由实性滤泡或滤泡上皮形成的巢、岛或片块组成。其中可见滤泡样结构，但很少见分化成熟的滤泡，偶见胶质。癌细胞可见不同程度的异形，核分裂易见。此型与胚胎性腺瘤或不典型腺瘤形态学上很难区分。
3．岛状癌 癌组织由实性巢、岛组成。癌细胞小而一致，其中可见小滤泡，但不见胶质。
4．嗜酸细胞癌 结构可呈滤泡、乳头、巢状、梁状或片状等排列，癌细胞由胞浆丰富的嗜酸细胞组成，有时可见透明胞浆，细胞及核的异型性明显，核分裂少见。有时很难与嗜酸细胞腺瘤区分。
5．透明细胞癌 癌细胞呈实性巢或片状排列，可见少量滤泡结构和胶质。癌细胞大，胞浆透明，边界清楚。核深染，核分裂少见。
滤泡癌常有包膜，其组织学与各型腺瘤鉴别困难，但如见到包膜外侵犯或侵入血管是有用的诊断指标，要仔细观察。
【鉴别诊断】
(1)高分化滤泡癌与腺瘤的鉴别：二者的鉴别也是难题之一，因常有包膜，如果见不到肿瘤组织包膜外浸润或血管侵犯等，但细胞活跃者可诊断为非典型腺瘤。遇到这种病例应多取材，在表面粗糙处取材，仔细观察寻找恶性依据。对肿瘤包膜外浸润和血管侵犯应严格掌握标准(请参考第二章第四节)。具体鉴别如表11-2。
表11-2 高分化滤泡癌与腺瘤的鉴别
(2)嗜酸细胞癌与嗜酸细胞腺瘤的鉴别：与腺瘤相比，嗜酸细胞癌更倾向于单一排列方式，细胞异型更普遍，核／浆比例明显增大，核分裂易见。有时区分很难，只有根据包膜和血管侵犯。肿瘤大于5cm者不要轻易诊断为腺瘤。
(3)透明细胞癌与甲状旁腺腺瘤、肾透明细胞癌及其他部位的透明细胞肿瘤的鉴别：寻找残余的滤泡结构，甲状腺透明细胞癌Tg和T4免疫阳性有助于鉴别。
(三)髓样癌
占甲状腺癌的5%～10%。高峰年龄40～60岁。来源于分泌降钙素(calcitonin)的滤泡旁细胞，又名C细胞癌。属APUD系统肿瘤。临床上有散发性和家族性两种表现形式。
巨检：肿瘤多位于甲状腺腺叶上2／3的C细胞集中区。平均直径2～4cm。散发性者多为单个结节，体积较大，边界清楚，但多无完整包膜。切面实性，灰白或灰红色，很少出血、坏死、囊性变。家族性者常多发，累及甲状腺两叶，不见包膜，且常伴C细胞增生。
组织学：癌细胞主要由梭形、圆形、或多边形上皮样细胞组成，呈巢、团块、束、梁、腺管、滤泡状等排列方式。根据排列和细胞形态，可分为经典型瘤细胞排列呈草鞋底状、巢状型、束状型、带状型、腺泡型、类癌型等各种组织类型。从细胞形态特点分为巨细胞、小细胞、透明细胞等类型。多数髓样癌间质可见淀粉样物质沉着，半数肿瘤间质可见钙化灶。
【鉴别诊断】
(1)与未分化癌的鉴别：未分化癌癌细胞常呈弥漫分布，核分裂更多见，异型性更明显，常见坏死。Tg、T4、降钙素免疫组化鉴别有必要。电镜下髓样癌胞浆内的神经内分泌颗粒有鉴别意义。此外，未分化癌间质可见较厚的透明变性纤维束，而髓样癌间质为淀粉样物质，后者甲基紫、刚果红染色阳性。
(2)与低分化滤泡癌的鉴别：滤泡癌巢中有时可见小滤泡，髓样癌巢中可见菊形团样或小腺泡样结构。滤泡癌间质透明变性的胶原纤维间隔有时与淀粉样物质很难鉴别，须做免疫组化、电镜及淀粉样物质特染来区分。
(3)与副节瘤的鉴别：S-100阳性，降钙素阴性。
(4)与纤维肉瘤和神经原性肉瘤的鉴别：梭形细胞为主的髓样癌可与纤维肉瘤和神经原性肉瘤混淆，须仔细寻找髓样癌的上皮样细胞成分及淀粉样物质沉着。配合免疫组化。
(三)未分化癌
占甲状腺癌的5%，多在50岁以上，恶性度高。
巨检：肿瘤体积大，结节性，无完整包膜，呈广泛浸润性生长，切面多为灰红、肉样，常见出血、坏死。
组织学：根据组织结构分为大细胞性及小细胞性。大细胞性未分化癌细胞呈梭形、圆形、多边形，可见单核或多核瘤巨细胞。少数肿瘤中可见肿瘤性软骨或骨，还可形成血管外皮瘤样结构。小细胞性未分化癌瘤细胞弥漫分布，有时形成实性条索或片块，由透明变性的纤维组织分隔。癌细胞小，核深染，核分裂多见。
【鉴别诊断】
(1)大细胞未分化癌与各种原发性肉瘤的鉴别：仔细寻找癌组织中形成滤泡的倾向性上皮性结构，电镜下可找到细胞连接、半桥粒、张力微丝、胞浆内或细胞间微腔等结构。很多未分化癌有Tg、T4呈弱阳性或散在阳性细胞。肌原性标记、波形蛋白、ACT、Ⅷ因子等染色有助于排除肌源性肉瘤、恶性纤维组织病及血管肉瘤。
(2)大细胞未分化癌与低分化滤泡癌的鉴别：前者癌细胞分布弥漫而广泛，细胞异型性明显，核分裂增多，不见滤泡结构。
(3)小细胞未分化癌与胚胎性腺瘤的鉴别：前者弥漫性分布、广泛核异型、核分裂增多，并可见广泛血管及周围组织侵犯。
(4)小细胞未分化癌与无淀粉样变的髓样癌的鉴别：主要根据免疫组化(Tg和降钙素)和电镜形态，髓样癌电镜下可见神经内分泌颗粒，细胞间可见淀粉样物微丝聚集。
(5)小细胞未分化癌与恶性淋巴瘤的鉴别：未分化癌组织形成片块，可见滤泡形成倾向，电镜下可见细胞连接和细胞顶部微绒毛；免疫组化EMA、角蛋白、Tg可阳性。淋巴瘤细胞弥漫分布，电镜下缺少细胞连接，LCA免疫组化阳性。