慢性呼吸衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第115页（4495字）
【概念】
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。慢性呼吸衰竭主要是在原有慢性阻塞性肺疾病基础上，肺功能障碍逐步加重，虽然有缺氧和二氧化碳潴留，但机体通过代偿相适应，尚能进行正常活动，称为代偿性呼吸衰竭；若由于感染等原因，呼吸功能严重障碍，机体失去代偿能力，即可出现严重缺氧和二氧化碳潴留症状，称为失代偿性呼吸衰竭。
由于呼吸功能的严重障碍，以致在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg(7．98kPa)，或伴有二氧化碳分压高于50mmHg(6．65kPa)并排除心内解剖分流和原发性心排血量降低等因素，即为慢性呼吸衰竭。
【诊断要点】
1．临床表现 病史是引起呼吸衰竭的病因。低氧血症表现有紫绀、呼吸困难、心率加快、血压下降、表情淡漠、反应迟钝或烦躁、昏迷，以及肝、肾功能损害等低氧血症表现。高碳酸血症表现如头痛、白天嗜睡、晚上失眠、血压升高、多汗。早期易激动、烦躁，后期则神志不清、昏迷、血压下降、颅内压升高、眼球微突、球结膜充血水肿，扑翼样震颤等。呼吸改变可有呼吸增快、减慢、不规则，张口或叹息样呼吸，呼吸微弱或暂停。
2．实验室检查 血气分析动脉血氧分压低于60mmHg(7．98kPa)，或伴有二氧化碳分压高于50mmHg(6．65kPa)。临床上以伴有PaCO2＞50mmHg(6．65kPa)的二型呼吸衰竭常见。
【治疗原则】
(1)采取迅速而有效的措施，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
(2)保持呼吸道通畅，氧疗，增加通气量。
(3)抗生素控制感染。
(4)治疗并发症。
(5)支持治疗。
【补液方法及治疗】
1．控制感染 呼吸道和肺部感染是诱发呼吸衰竭的常见原因，控制感染对改善通气、换气功能，减轻心脏负担有很重要的作用。治疗呼吸衰竭的重要环节之一是控制感染，应根据痰培养药敏结果或感染途径选择有效抗生素。
(1)革兰阳性菌感染：首选青霉素，每日用量800万单位或大剂量1000万单位/d静滴。金黄色葡萄球菌感染，可用苯唑西林8～12g，加入0．9% NS300ml，分2次静脉滴注。亦可选用红霉素1～1．5g，加入10% GS500ml，加一种氨基糖苷类药物进行治疗。
(2)如青霉素过敏，可用头孢唑啉4～6g/d静脉滴注，分2次。或红霉素0．75g，加入10% GS500ml，静脉滴注，2次/d。也可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛(西力欣)3～4．5g，0．9% NS300ml，静脉滴注。
(3)如有革兰阴性菌混合感染，加用一种氨基糖苷药物，如用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．4g加入0．9% NS300ml，静脉滴注，疗效会更好。
(4)革兰阴性菌感染应根据痰菌药敏情况给药。阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．2g或庆大霉素8万单位；头孢曲松(菌必治)2g或头孢他啶(复达欣)2g，加入5% GS或10% GS或0．9% NS200～300ml静脉滴注，2次/d。阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．2g或庆大霉素8万单位；哌拉西林(氧派嗪青霉素)4g，加入10% GS300～500ml静脉滴注，2次/d。
(5)厌氧菌感染，选用大剂量青霉素(每日800万～1000万单位)加甲硝唑(灭滴灵)1．0g，加入10% GS300～500ml，分次静脉滴注。
(6)真菌感染，轻者可选用克霉唑0．5～1g，3次/d，口服；或酮康唑0．2g，2次/d，口服。重者需用氟康唑进行治疗。
注意：应用抗生素治疗，应每日观察痰量、痰的颜色及肺部啰音的改变，如3～5d无效，应更换抗生素。但是也应考虑到患者大多数均为长期应用抗生素，给选用抗生素方面带来困难，故要严密观察病情，防止盲目滥用、多用及长期用药。
2．呼吸兴奋剂 有刺激呼吸中枢、增加呼吸与通气、有利于二氧化碳排出的作用，对呼吸衰竭有较好疗效。尼可刹米(可拉明)是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，可兴奋呼吸中枢，增加通气量，有一定苏醒作用。0．375g静脉缓慢推注，随即以1．875～3．75g加入10% GS500ml中，按25～30滴/min静滴。此外，尚有洛贝林、多沙普仑、都可喜(阿米三嗪)等。
注意：临床多在患者出现嗜睡、神志不清等二氧化碳潴留明显的情况下用呼吸兴奋剂，当神志转为清醒，在采用综合治疗措施的同时，可减少用量或停药。使用呼吸兴奋剂可增高全身代谢率和耗氧量，故必须同时吸氧，防止缺氧加重；在呼吸道保持通畅的前提下用药，否则会进一步加重缺氧的发生；控制用药的浓度和速度；用药量过大或过速可有烦躁不安、皮肤潮红、肌肉抖动等副作用；应用呼吸兴奋剂12～24h后仍无效，应考虑气管插管、气管切开或辅助呼吸。
3．强心利尿剂的应用
(1)利尿剂：选用氢氯噻嗪25mg，1～3次/d。
(2)需要时可加保钾利尿剂：氨苯蝶啶50mg，3次/d；螺内酯(安体舒通)20mg，3次/d口服。一般用药3～4d，停药3d，需要时可按上述方法再用。
(3)重度水肿患者可临时用呋塞米(速尿)20mg加入小壶中，静脉滴注。
(4)强心剂：选用毒毛花甙(毒毛旋花子苷)0．125～0．25mg或毛花甙C(西地兰)0．2～0．4mg加于25% GS20ml，缓慢静脉推注。
4．肾上腺皮质激素的应用 当患者有严重的支气管痉挛、并发肺性脑病及中毒性休克时应用。
(1)氢化可的松100～200mg，加入10% GS300ml，静脉滴注，1次/d。
(2)地塞米松5～10mg，加入10% GS300ml，静脉滴注，1次/d。疗程为5～7d。
注意：对有消化道出血的患者应慎用或禁用。
5．促进脑细胞代谢药物 慢性呼吸衰竭、有严重的二氧化碳潴留、出现早期肺性脑病的临床表现时应选用以下药物。
(1)10% GS60ml，细胞色素C15～30mg，加入10% GS100ml，静脉滴注，应30min内滴完。
(2)10% GS50～100ml辅酶A50～100单位，静脉滴注。1h内滴完。
6．纠正酸碱中毒及电解质紊乱 常见以下几种酸碱失衡类型：①呼吸性酸中毒：治疗应以改善通气功能为主；②呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒：多见于肺心病急性加重期、肺性脑病、感染性休克及慢性消耗等。治疗仍应以积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善心肺功能。应严格掌握补碱指征，血气分析当pH值＜7．20时可考虑补碱。
(1)3．64%氨丁三醇(三羧甲基氨基甲烷)，2mg/(kg·次)以等量10% GS稀释，以30滴/min速度静脉滴注。注意：过快可引起呼吸抑制。
(2)5%碳酸氢钠100～200ml，静脉滴注。注意：呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒多发生在酸中毒治疗过程中，可因改善通气时二氧化碳排出过快而不适当应用利尿剂和激素导致低钾、低氯；补充碱性药物过量；呕吐引起低氯等因素所致。
(3)在积极治疗原发病的同时补充氯化钾，0．3%，3～4g/d静脉滴注，速度30～40滴/min。
(4)当碱中毒并发低钙抽搐时，给予10%氯化钙10ml，缓慢静注，2次/d。注意：呼吸性碱中毒多发生于使用呼吸器时过度通气，也可见于过量应用呼吸兴奋剂。治疗时控制通气即可，如有手足搐搦者可静脉注射氯化钙。
7．其他治疗
(1)镇静剂：地西泮(安定)5～10mg，肌肉注射，或用10%水合氯醛15ml，保留灌肠。注意：禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)及巴比妥类药物。
(2)脱水剂：肺水肿时可选用呋塞米(速尿)20～40mg，加入50% GS40ml静脉推注，或选用利尿酸钠25～50mg加入50% GS40ml，静脉推注。脑水肿时用20%甘露醇100～150ml，静脉推注，8～12h可重复1次。
8．保持呼吸道通畅 包括清除痰液、湿化气道、解除支气管痉挛，必要时需行气管插管或气管切开。
9．氧疗 采用低流量持续给氧，氧浓度为24%～28%，流量为1～2L/min。可采用鼻导管或鼻塞法给氧。
10．支持治疗 慢性失代偿性呼吸衰竭由于病程长、病情反复发作，患者年老体衰，均表现不同程度的营养不良和低蛋白血症，可导致呼吸肌尤其是膈肌易于疲劳，加重了通气量的减少，使呼吸衰竭加重。所以在治疗中应适当补充白蛋白、多种氨基酸等。