消化性溃疡
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第159页（2814字）
【概念】
消化性溃疡是一种与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关的慢性自身消化性疾病，溃疡主要发生在胃与十二指肠球部。
【诊断要点】
1．临床特点①有饮食不节、生活不规律或服用非甾体类消炎药物病史。②慢性节律性、发作性上腹疼痛，并与饮食有关，进食及服用碱性药物可以缓解。常伴反酸、嗳气。③溃疡活动期有上腹部局限性压痛。④部分患者出现并发症：上消化道出血、消化道穿孔，游离穿孔表现为急性上腹疼痛，继而遍及全腹并出现弥漫性腹膜炎表现。幽门梗阻表现为上腹饱胀、疼痛，明显的恶心呕吐、脱水和电解质紊乱。
2．实验室检查①便隐血试验在溃疡活动期阳性；②胃液分析在十二指肠溃疡患者胃酸分泌增加；③幽门螺旋杆菌(HP)检测阳性率在胃溃疡可达70%～80%，在十二指肠可达90%以上；④X线钡餐造影可见溃疡灶形成的龛影；⑤胃镜可以直接观察到溃疡病灶，并可行活组织检查及检测幽门螺旋杆菌的有无。
3．病理诊断 溃疡多呈圆形或椭圆形，胃溃疡直径多小于2．5cm，十二指肠溃疡多小于1．5cm。溃疡深达粘膜肌层，边缘整齐，周围粘膜充血及水肿，溃疡底部覆盖有灰白色纤维素渗出物，溃疡愈后可遗留瘢痕。组织学符合良性溃疡的病理改变。
【治疗原则】
(1)一般治疗：饮食规律，忌食粗糙、刺激性饮食及烟酒，有并发症者酌情禁食或胃肠减压。
(2)药物治疗，促进溃疡愈合：①组胺H2受体阻滞剂如甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁及尼莫替丁等。②质子泵抑制剂如奥美拉唑。③胃粘膜保护剂如枸橼酸铋钾、果胶铋和硫糖铝等。④抗HP治疗，对HP有杀灭作用的抗生素有甲硝唑、替硝唑、羟苄西林、四环素、克拉霉素及呋喃唑酮等。目前多采用一种铋剂或一种质子泵抑制剂加两种抗生素的三联治疗。⑤胆碱能受体阻滞剂如吡派氮平和胃泌素受体阻滞剂如丙谷胺等目前已少用。
(3)积极预防与治疗并发症。
(4)坚持维持用药，预防复发。
【补液方法】
1．消化性溃疡活动期 一般不需输液治疗。出现呕吐及腹痛影响进食者，可给以短期输液3～5d，10% GS1000～1500ml，0．9% NS500ml，10%氯化钾20～30ml，维生素B6200mg，静脉滴注。
2．并发幽门梗阻
(1)补液量：轻度脱水2500～3000ml，中度脱水3000～4000ml，重度脱水4000～4500ml，在此基础上再加每日额外丢失量的一部分。
(2)补液种类：平衡液或生理盐水1500～2000ml，有尿的情况下补钾每日4～6g，其余由10% GS补充。
(3)脱水纠正后补充生理需要量及每日额外丢失量。进食后酌情减量，给予生理盐水或平衡液500～1000ml，其余由10% GS补充，并给氯化钾每日2～3g。
(4)复方氨基酸250ml或脂肪乳250ml，静脉滴注。每日液量中加入维生素B6200mg，维生素C2．0g，50% GS适量。
3．消化道穿孔
(1)平衡液或0．9% NS1000～1500ml，10% GS1000～1500ml，10%氯化钾20～30ml，静脉滴注。
(2)并发代谢性酸中毒，5%碳酸氢钠100～200ml，静脉滴注。
(3)并发休克，低分子右旋糖酐500～1000ml，静脉滴注；多巴胺40～100mg、阿拉明20～50mg，10% GS500ml，静脉滴注，每分钟15滴或根据血压调整滴数。
(4)及早使用抗生素防治感染，可选用下列药物之一，每日1次，静脉滴注。氨苄西林(氨苄青霉素)6～8g，NS200ml；阿米卡星0．4～0．6g，10% GS200ml；头孢唑啉(先锋霉素V)4～6g，10% GS200ml；头孢哌酮2～4g，10% GS200ml。可合用甲硝唑(灭滴灵)0．5～1g，每日1次，静脉滴注。
4．并发上消化道出血 治疗要点是使用组胺H2受体阻滞剂，或质子泵抑制剂。参照本章上消化道出血的处理。
【注意事项】
单纯性溃疡多数不需输液，有并发症时务必通过补液及其他治疗措施促使其恢复；补液过程中，特别是在幽门梗阻及消化道穿孔时要充分注意水与电解质的平衡问题。单纯性溃疡一般补液3～5d，症状好转即可停止输液。有并发症者好转及进食后酌情减量，基本恢复后停止输液。单纯性消化性溃疡经口服药物治疗，多数在4～8周内愈合，应继续用药防止复发。幽门梗阻患者经过5～7d补液，脱水及碱中毒基本可以得到纠正。如梗阻是炎症或痉挛所致，禁食后梗阻症状多消失或明显好转。如症状无好转，提示为器质性梗阻所致，宜转外科手术治疗。不论内科或外科手术治疗，纠正脱水与碱中毒都是首先应该解决的问题。绝大数患者预后良好，极少数可死于过度消耗、脱水及碱中毒。
消化性溃疡穿孔较小或亚急性穿孔，通过非手术治疗恢复；较大穿孔或病情恶化者，需通过外科手术治疗。大部分患者预后良好，少数患者并发弥漫性腹膜炎或感染性休克者预后较差。
消化性溃疡并发出血是上消化道出血最常见的原因，经积极治疗多数患者预后良好，少数患者可因大出血而死亡。
消化性溃疡治疗有效表现在腹痛好转及并发症的恢复。X线钡餐造影、胃镜检查，溃疡灶痊愈或缩小。不管是否有并发症，在治愈后都应该注意饮食规律，坚持用药，这是预防复发及并发症的基本要求。