脑出血

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第275页（2314字）

【概念】

脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。大部分由高血压并发脑动脉硬化所引起。

【诊断要点】

1．临床特点①50岁以上有高血压病史。②多在活动或情绪激动时突然发病，数小时病情达高峰。③起病急剧，出现不同程度的意识障碍，并有偏瘫、失语等脑局灶体征及脑膜刺激征；出血部位不同，临床表现有所不同。④发病时有显着的血压增高。⑤有头痛、呕吐等急性颅内压增高症状。

2．实验室检查①腰穿为血性脑脊液，颅内压常增高；②CT或MRI早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑组织移位及是否破入脑室等；③重症脑出血急性期可出现一时性的周围白细胞增高，血糖和血尿素氮增高，轻度蛋白尿和尿糖，心电图可发现T波改变等异常。

【治疗原则】

(1)就地抢救，绝对卧床，避免搬动，床头抬高30°。

(2)密切观察病情变化，及时处置，全面细致护理。

(3)积极降低高颅压，解除脑水肿，防止脑疝发生，选用甘露醇、复方甘油及糖皮质激素。

(4)调整过高血压，防止再出血。

(5)合理应用止血药。

(6)防治各种并发症：积极防治感染及上消化道出血，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

(7)手术治疗：不误时机选择适应证，积极进行手术治疗。

【补液方法】

(1)20%甘露醇250ml，静脉滴注，每6～8h用1次。

(2)10%复方甘油500ml，静脉滴注，根据血肿的大小和血肿的情况，每日1～2次。

(3)10% GS100ml，地塞米松10mg，静脉滴注，每日1～3次。

(4)呋塞米20～40mg加入小壶，静脉滴注，每6～8h用1次。

(5)10% GS或NS100ml，氨基酸4～6g，30min内静脉滴完，再维持静脉滴注，第1天48g，以后每日静滴24g。

(6)10% GS或NS200ml，氨甲苯酸(止血芳酸)200mg，静脉滴注，每6～8h用1次。

(7)10% GS100ml，辅酶A100单位，细胞色素C30mg，静脉滴注，每日1次。

(8)NS200ml，脑活素10～20ml，静脉滴注，每日1次。

(9)NS300ml，青霉素800万单位，静脉滴注，每日1次。

(10)10% GS500ml，牛黄醒脑液20～40ml，静脉滴注，每日1次。

【注意事项】

脱水降颅压时，20%甘露醇必须在30min内快速滴入，但心肾功能不全者慎用。地塞米松在并发消化道出血的患者禁用，有糖尿病及感染者慎用。

脱水药的使用剂量应根据对颅内压的估计给予此相关量，不能千篇一律，持续使用的时间一般为7～10d，但也应根据出血量的多少、临床症状及体征的转变、有无并发症等具体分析。对于4种脱水药的选择应注意患者的心脏负荷、肾功能是否障碍、有无上消化道出血、糖尿病、有无并发感染等酌定。至于4种药物全用还是选择某几种，也应视病情来定，相互之间应交替使用。

止血药物的疗效尚有争论，在有凝血机理障碍或并发有上消化道出血的情况下，可任选一种，一般使用3～5d。并发有上消化道出血，同时应加用甲氰咪呱0．4～0．6g，静脉滴注，每6～8h用1次；也可选用奥美拉唑40mg，静脉滴注或入小壶，每日1～2次。

青霉素的使用是为了防治并发感染，如感染严重、效果不良时，可选择其他敏感抗生素。

牛黄醒脑液是中药制剂，有清热解毒、芳香化湿、清心安神、开窍祛痰作用。

总之，脑出血患者要求维持在轻度脱水状态，每日补液1500～2000ml，其中盐占500ml。当然也应根据出入量调整，如有高热、呕吐、出汗、利尿太多，应酌情增加入量；3d后仍不能进食者应鼻饲饮食。

脑出血急性期病死率很高，取决于出血部位损害程度、全身情况和有无并发症等；死亡原因多数在数日内死于脑疝，一周以后常因长期昏迷、继发感染等并发症或再出血而死亡。