蛛网膜下腔出血

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第277页（1887字）

【概念】

蛛网膜下腔出血是指由脑底部或脑表面的血管自发性破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。主要病因为先天性动脉瘤、脑血管畸形及动脉硬化等。

【诊断要点】

1．临床特点①起病急剧；②多在情绪激动或活动状态下发病，数分钟达病情高峰；③突然头疼、恶心、呕吐；④意识障碍程度不一，但一般较脑出血为轻或短暂，多有烦躁不安；⑤有明显脑膜刺激征；⑥在出血当时或出血后可有局限性或全身性抽搐；⑦病灶侧可有动眼神经麻痹，少数对侧可有轻偏瘫及感觉障碍；⑧发病后数日可因继发脑血管痉挛使意识障碍加重或出现局灶体征；⑨部分患者眼底检查可见玻璃体膜下片状出血；⑩个别较重者可很快因脑疝深昏迷而死亡。

2．实验室检查①腰穿均匀血性脑脊液，出血6～12h可黄变，1～2周红细胞消失，3周后黄变症亦消除，可找到较多含铁血黄素吞噬细胞；②CT检查：蛛网膜下腔可见高密度出血影，强化后可显示血管畸形，可以判断有无脑内血肿、血管痉挛、阻塞性脑积水等；③全脑血管造影：可明确动脉瘤的部位、大小、单发或多发及脑血管畸形。

【治疗原则】

(1)绝对卧床休息4～6周，避免情绪激动、过度用力等，保持安定。

(2)降低颅内压，控制脑水肿：及时给予脱水治疗。

(3)对症治疗：降低过高血压，控制抽搐，镇静止痛，防治并发症。

(4)防止再出血：选用氨基酸、氨甲苯酸(止血芳酸)等。

(5)防治继发性脑血管痉挛，可选用尼莫地平等。

(6)手术治疗，去除引起出血的病因，预防复发。

【补液方法】

(1)20%甘露醇250ml，静脉滴注，每6～8h用1次。

(2)10%复方甘油500ml，静脉滴注，每日1～2次。

(3)呋塞米(速尿)20～40mg，加入小壶，静脉滴注，每6～8h用1次。

(4)10% GS1000ml，氨基酸24g，静脉滴注，每日1次(第1天48g)。

(5)10% GS200ml，氨甲苯酸(止血芳酸)200mg，静脉滴注，每6～8h用1次。

(6)NS300ml，青霉素800万单位，静脉滴注，每日1次。

(7)防止血管痉挛，早期尼莫地平(尼莫通)50ml(50mg)，静脉滴注，每日1～2次。

(8)选用合适的抗生素防治感染。

【注意事项】

脱水降颅压，甘露醇必须在30min内快速滴入，心、肾功能不全者慎用。脱水药的使用剂量应根据颅内压的测定或估计给予，不能千篇一律，持续使用时间一般7～10d，但也应视临床症状及体征具体分析、具体对待，可根据实际情况选择其中1～3种交替使用。

防止再出血，可任选一种止血药物，氨基酸按上述剂量在使用7～10d后可逐渐减量或改口服，逐渐减量，用药时程21d，氨甲苯酸(止血芳酸)维持2～3周，停药亦应采取渐减法。

本病的预后与病因、出血的部位及量、有无并发症及是否得到适当治疗等有关。颅内动脉瘤急性期病死率约40%，存活者约1/3复发，脑血管畸形预后较动脉瘤为好，病死率10%～25%，其复发率也较低。

存活者2～3周后症状大多可见完全消失，也可留有轻度的神经功能障碍，个别患者于出血后数月到数年发生“正常颅压脑积水”。