冠状动脉粥样硬化性心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第356页（1974字）

【概念】

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。近年发病率呈上升趋势，需要外科手术的患者也明显增多。冠状动脉造影，为冠状动脉阻塞重建手术(俗称搭桥术)创造了条件，至今已广泛开展此项手术，取得良好效果。

【诊断要点】

(1)对冠状动脉粥样硬化性心脏病需要手术患者，需要进行冠状动脉造影及左室造影术，并进行电影记录或摄片，以确定左、右冠状动脉病变部位、程度，并确定左心室舒张终末压。

(2)必要时进行超声检查、核素造影、数字减影造影等，以明确诊断及了解心脏功能。

(3)确切了解心脏功能，是否存在高血压、糖尿病、高血脂等。

【治疗原则】

近20多年来，冠心病外科发展迅速，冠状动脉旁路移植术(搭桥术)为缺血心肌提供足够的氧合血，能缓解症状，改善心脏功能。

1．手术适应证

(1)不稳定心绞痛或心绞痛内科治疗不能缓解，冠状动脉造影局限性狭窄＞50%。

(2)左冠状动脉主干病变或左、右、回旋3支冠状动脉均有狭窄，即使心绞痛不严重，由于其预后恶劣，也应手术。

(3)冠状动脉狭窄仅限1～2支者，可行PTCA术，失败者可手术。

(4)心室造影显示左室功能正常或损害不大者。

(5)其他心脏手术伴有适合手术的冠状动脉病变者。

2．手术禁忌证

(1)左心室功能差，左室舒张末期压＞20～25mmHg(2．6～3．3kPa)，射血分数＜25%～33%者。

(2)严重糖尿病，不能控制的高血压，其他脏器严重病变。

(3)末梢冠状动脉流出血管细小，＜1．5mm。

3．手术方法

目前国内外“搭桥”常采用3种方法：①主动脉-冠状动脉旁路移植术：应用大隐静脉架桥；②胸廓内动脉旁路术，将胸廓内动脉直接与冠状动脉吻合；③右胃网膜动脉旁路术：将右胃网膜动脉直接与冠状动脉吻合。

【补液及治疗】

1．术后补液

(1)术后当日，10% GS20～30ml/(kg·d)，氯化钾按3‰浓度，在18～20h内均匀滴入；头孢哌酮1．0g(舒普深1～1．5g)溶解为10ml液体，每6h用1次，加入小壶静点；全血200～600ml，地塞米松5～10mg，在第二液路内滴注；10% GS100ml，硝酸甘油10mg，20ml/h，或10% GS500ml，硝普钠100mg，1～60ml/h，控制收缩期血压小于130mmHg(17．3kPa)；10% GS100ml，多巴胺20～40mg，按2～5μg/(kg·min)起始，根据血压调整速度；毛花甙C(西地兰)、利尿药及减慢心率药物按需要给予；10% GS500ml，硫酸镁10mmol；肝素，小于65kg，5000单位/次，大于65kg，7500单位/次，2次/d。

(2)术后第1天，10% GS30～40ml/(kg·d)，氯化钾按3‰浓度，24h内均匀滴入，抗生素用法同术后当日；硝酸甘油或硝普钠用法同术后当日；酌用强心、利尿剂及升压药。

(3)术后第2～8天，10% GS500ml，维生素C2g，10%氯化钾10ml，头孢唑啉3g；10% GS500ml，10%氯化钾10ml，头孢唑啉3g，并口服强心、利尿药及缓释钾片。

2．特殊情况补液 糖尿病患者，输注液体中每4g糖加1单位正规胰岛素；同时监测血糖，调整胰岛素用量。