异位妊娠
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第414页（2277字）
【概念】
异位妊娠(ectopic pregnancy)亦称宫外孕(extrauterine pregnancy)，指受精卵着床于正常子宫体腔外的任何部位。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等，是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。异位妊娠又以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠95%。
【诊断要点】
1．临床特点①停经史：70%～80%的患者出现停经，多数为6～8周。无停经史者可能是流产或破裂发生在下次月经前，或将停经后的阴道流血误认为末次月经。②腹痛：95%以上的患者主诉腹痛，是异位妊娠的主要症状，由输卵管膨大、破裂、血液刺激腹膜等多种因素引起。③不规则阴道出血，量少，呈点滴状，淋漓不尽，偶有似月经来潮者伴排出蜕膜管型或蜕膜碎片。④晕厥、休克：多发生在腹部剧烈疼痛之后，其严重程度与阴道流血量不成比例。⑤腹部体征：下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为着，可伴肌紧张。出血多时可叩击到移动性浊音。⑥妇科检查：输卵管妊娠流产或破裂时阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫漂浮感，子宫一侧出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。
2．辅助检查
(1)B超检查：宫腔无胚囊，输卵管部位可见胚囊光环、胚芽和胎心搏动或包块。
(2)血、尿HCG检查：尿HCG阳性，血β-HCG ＞3ng/ml。
(3)子宫内膜检查：诊断性刮宫未见绒毛，病理报告呈A-S反应；如反复出血时间长，也可出现增生期、分泌期或月经期变化。
(4)后穹窿穿刺：可抽出不凝血3ml以上。
(5)腹腔镜检查：可见一侧输卵管肿大，表面呈紫蓝色，腹腔内无血液或少量血液，为早期未破裂型输卵管妊娠。大出血及休克患者禁作腹腔镜检查。
【治疗原则】
治疗方法取决于异位妊娠类型及病情的程度。一般早期未破裂型(血β-HCG ＜30ng/ml，腹腔内出血少于100ml)及要求生育者可选择非手术治疗；破裂型(腹腔内大量出血，出现休克)及无生育要求者则选择手术治疗。
【补液及治疗】
1．非手术治疗
(1)甲氨蝶呤(MTX)适应证：①全身情况好；②孕卵区未破裂；③肿块最大直径小于3cm；④治疗前血β-HCG ＜30ng/ml；⑤孕卵区无出血，无胎心搏动。
MTX-CF方案：MTX1mg/(kg·d)，ivgtt，隔日1次；CF0．1mg/(kg·d)，im，隔日1次，每疗程共8d，MTX、CF各4d交替。MTX50mg/m2肌肉或静脉注射。亦可在B超引导下经阴道注射MTX10～12．5mg至输卵管妊娠处，注射前先吸出孕囊内容物。术后B超及血β-HCG监测，若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。
(2)氟尿嘧啶：每日200mg，口服，连用3～5d。
2．手术治疗 原则为切除妊娠囊及附着部位的组织，清除腹腔积血。
(1)紧急处理：若发生失血性休克者，需在抢救休克的同时抓紧时间急诊手术。首先开放静脉通道，必要时行静脉切开术，迅速用平衡盐溶液及胶体溶液扩容，二者比例为2∶1。平衡盐溶液可先静脉快速滴注500～1000ml，多用乳酸钠林格氏液或2∶1液，胶体液有条件则用全血，急用时可采用右旋糖酐注射液。补液量应相当于出血量的2～3倍。术中则最好采取自体输血来扩充血容量。
回输自体腹腔血液的条件是：①妊娠＜12周，胎膜未破；②出血时间＜24h；③血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%。方法是：每100ml血液加入3．8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤后回输入体内。有条件者使用自体血回输机。每自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。
(2)根治性手术：将病变一侧输卵管连同妊娠产物一并切除。
(3)腹腔镜手术：有电凝、节段切除、输卵管造口、输卵管吸引术等。
3．抗感染治疗 用于阴道出血时间长及术后患者。
(1)青霉素：400万单位/次，每日2次，溶于0．9%氯化钠注射液200ml中静脉滴注，连用3～5d。
(2)甲硝唑注射液：250ml(0．5g)/次，每日2次，静脉滴注。