细菌性脑膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第481页（2568字）

【概念】

细菌性脑膜炎(bacterial meningitis，BM)是小儿期常见的急性感染性疾病，可由多种化脓菌所致，最多见的是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感杆菌等，新生儿多为革兰阴性杆菌感染所致。细菌可通过血行扩散，或邻近组织器官扩散，或颅部手术创伤所致。常并发脑积水、脑室管膜炎、硬膜下积脓等并发症。病死率较高，存活者30%～40%遗有神经系统后遗症。

【诊断要点】

1．临床特点①多发生于冬春季节，脑膜炎双球菌所致的流行性脑脊髓膜炎开始以上呼吸道感染起病，肺炎链球菌及流感杆菌性脑膜炎多数先有中耳炎、乳突炎、肺炎等原发病灶。金黄色葡萄球菌脑膜炎多数继发于身体其他部位的感染灶之后，经败血症过程而致。②起病较急，发热、呕吐、食欲不振、面色发灰等，24～72h后可出现典型神经症状及脑膜刺激征，如头痛、谵妄、惊厥、昏迷、目光凝视、颈强直、前卤饱满，克氏征及布氏征阳性。暴发型者短期内可迅速出现休克及皮肤大片淤斑常并发DIC。③当颅内压明显增高时，可出现瞳孔改变、呼吸不匀、心率加速等表现，甚至呼吸及循环衰竭。

2．辅助检查

(1)血象：白细胞总数升高(20～40)×10⁹/L，中性粒细胞多达80%～90%，核左移，如白细胞数低于正常值，提示预后不良。

(2)脑脊液检查：压力增高、外观混浊，白细胞总数显着增加，＞1×10⁹/L，以中性粒细胞为主，糖定量明显降低，蛋白定量升高。

(3)细菌学检查：脑脊液或血液细菌学培养，如为阳性即可确诊。一般需在抗生素治疗以前，床旁将标本直接接种送检。

(4)病原菌抗原检测：常用的方法乳胶凝集试验(LA)、反向被动血凝试验(RPHA)、对流免疫电泳试验(CIE)及协同凝集试验(COA)，主要用于脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌抗原的检测。

(5)CT检查：用于脑积水、脑萎缩、脑脓肿、脑室管膜炎等并发症的检测，并能连续地动态观察。

【治疗原则】

控制感染是重点，选择敏感且易通过血脑屏障的抗生素，早期、足量、联合、分次给药并维持一定时间，积极对症及支持治疗。

【补液及治疗】

(一)抗生素治疗

1．病原菌尚未明确的初始治疗 任何年龄患儿均可选用氨苄西林(氨苄青霉素)300mg/kg和氯霉素100mg/kg或氨苄西林(氨苄青霉素)与大剂量青霉素(每日40万单位/kg)。由于目前致病菌对青霉素耐药性增加，氯霉素又可发生骨髓抑制及婴儿灰婴综合征等。目前多主张用头孢曲松100mg/kg或头孢噻肟200mg/kg治疗，对始终未明确病原菌的化脓性脑膜炎应继续用药10～14d，并注意颅内并发症发生。

2．病原菌明确后的治疗和疗程 应参照细菌药物敏感实验结果选用抗生素。

(1)新生儿脑膜炎：B组链球菌脑膜炎可选用氨苄西林(氨苄青霉素)或青霉素，疗程不少于14～21d。大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌脑膜炎选用头孢呋辛。

(2)流感嗜血杆菌性脑膜炎：对青霉素敏感无并发症者选用氨苄西林(氨苄青霉素)，如耐药则改用第二、三代头孢菌素。

(3)肺炎链球菌脑膜炎：对青霉素敏感无并发症选用青霉素30万～40万单位/(kg·d)，静脉分次注射。疗程2～3周，对青霉素耐药者选用头孢曲松，高度耐药者，选用万古霉素或氯霉素。

(4)脑膜炎双球菌性脑膜炎：无并发症者选青霉素30万单位/(kg·d)，静脉注射，疗程7～10d。少数对青霉素耐药者改二、三代头孢菌素。

(二)肾上腺皮质激素的应用

常用于全身感染中毒症状明显；蛛网膜下腔有大量炎性渗出物；脑水肿和颅内高压时。磷酸地塞米松，每日0．5～2mg/kg或首剂5mg以后每次2～5mg，每6～8h静脉点滴1次。或用倍他米松每日2．4～9．6mg静滴。一般用药3～5d，最长不超过7d。

(三)并发症治疗

(1)脑室管膜炎：可行侧脑室穿刺注入相应的抗生素，每次剂量：青霉素5000～20000单位；氨苄西林(氨苄青霉素)50mg；庆大霉素2～5mg；或头孢三嗪50mg，先用0．9%氯化钠溶液稀释后，缓慢注射，边注边用脑室液继续稀释。一般5～7d为1个疗程，必要时再用2～3个疗程。病情重者可加用侧脑室持续引流，使脑室压降至正常(4～10cm H₂O)，稳定24～48h后停止引流。

(2)硬膜下积液：少量液体不必穿刺，积液多时反复进行穿刺放液，每次放液不超过20～30ml，多数可治愈。

(3)脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。

(四)脱水剂和利尿剂的应用

对脑水肿颅内高压的患儿，都应积极脱水治疗。常用20%甘露醇1g/kg，半小时内静脉推注，必要时4～6h后重复应用。亦可与呋塞米(速尿)交替应用。