朗格汉斯细胞组织细胞增生症
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第408页（4078字）
组织细胞增多症X(histiocytosisX，HX)又称郎格罕斯细胞组织细胞增多症(Langerhans cell histocytoses，LCH)，是一组较少见、临床表现多样、多发于小儿的疾病，男多于女。以分化较好的异常组织细胞、淋巴细胞、嗜酸细胞和正常细胞增生、浸润为组织学特征。
本病可分为3型：莱特勒一西韦病(Letterer～Siwe disease，LS)、汉-许-克病(Hand Schuller-Christiandisease，，HSC)和骨嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilic granuloma of bone，EGB)，各型间可转化而出现中间型。也有人认为 LS、HSC、EGB实为一种疾病的不同表现；或是同一种疾病在不同年龄的不同类型。
【病因】
病因未明。目前多认为是一种免疫失调性疾病，可能与抑制性T细胞缺陷有关。
【病理】
为孤立病灶或呈现散播型。EGB仅限于骨；LS和HSC可遍及全身各组织器官，其中以肺、肝、脾、淋巴结、骨骼、皮肤等处病变为最显着。从病变形态看，发展快、病情急的病例的病变处均有组织细胞增生，甚至发生出血、坏死，原有组织结构遭到破坏；起病缓、病情轻者，病变处除组织细胞增生外，伴有多核巨细胞和充脂性细胞；发展慢者可见嗜酸细胞及纤维组织增生。尸检材料观察同一病人的不同器官、同一器官的不同部位，其组织学改变可不同。
【临床表现】
由于受累器官、部位以及年龄不同而有较大差异。一般年龄愈小，病情愈重，随年龄增长而病变愈局限，症状也愈轻。
1．莱特勒-西韦病 多在1岁以内发病，2岁后减少。病变广泛，以软组织器官损害为主，可侵犯全身多个系统器官。常见症状如下：
(1)发热：热型不规则，高热与中毒症状不一致。
(2)皮疹：出现较早，多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血性，亦可呈湿疹样、皮脂溢出性皮疹，以后结痂，脱痴后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生。
(3)肝、脾、淋巴结肿大：肝脾中、重度肿大，脾大较明显，有时以肝门区受累引起的阻塞性黄疸为第一症状。几乎所有病例均有淋巴结肿大。
(4)呼吸道症：常有咳嗽、气促、发绀，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等。可有喘憋症状，甚至可导致呼吸衰竭而死亡。
(5)其他：可有贫血、中耳炎、腹泻、营养不良等。
2．汉-许-克病 多在1岁后发病，2岁以后增多，3～4岁为高峰，5岁后减少。起病慢。骨和软组织器官均可损害，主要表现如下。
(1)骨质缺损：最早、最常见者为颅骨缺损，病变开始为头皮组织表面隆起，硬而有轻压痛；病变蚀穿颅骨后肿物变软，触之有波动感，缺损边缘锐利、分界清楚；此后肿物渐被吸收，局部下凹，缺损大者可触及脑。除颅骨外，可见下颌骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽脓肿等；骨盆、脊柱、肋骨及肩胛骨亦常受累。
(2)突眼：表现为眼球凸出，多为单侧，主要是由于眶骨破坏所致。
(3)尿崩：为垂体和下丘脑组织细胞受浸润所致，个别患儿可见蝶鞍破坏。
(4)其他：发热，中耳炎较 LS少；贫血、肝脾肿大较 LS轻。久病者可致发育迟缓。病程迁延者多可恢复，但常留有尿崩和生长迟缓。
3．骨嗜酸细胞肉芽肿 见于各年龄组，从1岁即可发病，以学龄儿发病率相对较高。病变仅限于骨骼，常无软组织和器官损害，多为单发病灶。任何骨均可受累，常累及的骨依次为颅骨、股骨、肩胛骨、下颌骨、肋骨、盆骨、脊柱、肱骨、上颌骨、胸骨等。病变局部软组织肿胀而微痛，无红热，有时可见病理性骨折。椎骨受累可出现脊髓压迫症。多发性病灶者可伴有发热、厌食、体重减轻等。偶有肺嗜酸性肉芽肿。
【实验检查】
1．血常规 LS患者常呈中、重度贫血；白细胞正常或升高；半数患者血小板 ＜100×109/L(10万/mm3。HSC 血象改变较 LS少而轻。EGB多无血象变化。
2．骨髓检查 骨髓分类除少数病例呈增生性贫血外，大多数患儿粒、红及巨核系统正常，偶见巨核细胞减少。10%～15%患者可见组织细胞增多。
3．X线检查 X线检查对诊断很有帮助，不少病例系由X线检查最先发现。
(1)胸部：肺部为最易受累的器官，即使在临床无呼吸道症状的患儿中，亦常见不按气管分支排列的网点状阴影，有的肺野透亮度减低呈毛玻璃状，或在网点基础上有局限或弥散的颗粒阴影。严重者可见弥漫性小囊肿、肺气肿、气胸、纵隔气肿或皮下气肿等。胸腺肿大亦为本病的表现之一。
(2)骨骼：长骨、扁骨均可发生破坏，以扁骨特别是颅骨较显着，呈虫蚀样改变至巨大缺损，为溶骨性凿穿样损害，形状不规则，呈圆或椭圆形。脊柱破坏多为椎体受压面变窄、呈扁平椎。椎间隙狭窄。下颌骨浸润时牙槽硬板及支持骨破坏，可出现漂浮齿征象。
4．病理检查 皮疹压片和病灶活检是诊断的重要依据。主要病理所见为肉芽肿，有分化较好的组织细胞、间有淋巴细胞浸润。可见朗格汉斯组织细胞，该细胞直径为12μm；胞浆不规则，内含分散的细胞器称为Birberck颗粒，其末端可出现泡样扩张如球拍状；胞核不规则，有核裂或分叶，一或多个明显核仁。
【诊断】
凡原因不明的发热，皮疹，贫血，耳流脓，肝、脾、淋巴结肿大，眼球突出，尿崩，颅骨缺损，头部肿物等均应疑及本病。需进行X线摄片、皮疹压片、淋巴结或肿物活组织检查等；有条件者可用电镜寻找Langerhans细胞。
【鉴别诊断】
1．LS与白血病、败血症、粟粒性肺结核鉴别 白血病外周血象和骨髓检查有典型改变。败血症有局部感染灶，且发热与中毒症状较一致，中性粒细胞可有中毒颗粒，血或病灶分泌物细菌培养阳性，抗生素治疗有效。粟粒性肺结核有结核接触史，结核菌素试验阳性，胸部X线片可见典型粟粒样改变，无出血性皮疹，肝脾大不明显。
2．HSC与神经母细胞瘤鉴别 后者好发于2岁以内小儿，常有骨痛或腹部肿物，晚期肿瘤转移至眶和颅骨可致眼球突起、颅骨隆起或缺损，但无皮疹，肝脾及淋巴结肿大不明显，骨转移者骨穿涂片可找到菊花状肿瘤细胞，尿中香草扁桃酸(VMA)增高可资鉴别。
【治疗】
1．药物治疗
(1)化学治疗 视病情而定，常用药物有长春新碱、环磷酰胺、VP-16等。VP方案为长春新碱(V)1．5～2mg/m2每周静脉注射1次，泼尼松(P)每日40～60mg/m2一般用8～10周；VCP方案为上述方案加环磷酰胺(CTX)每日2．5～5mg/kg，或每次200mg/m2每周2次，共6～8周；此后可用6MP和MTX维持，或定期重复原方案，其总疗程根据病情轻重而定，轻者半年，重者可长达2年。近年来有主张采用依托泊苷(VP-16)治疗，对其他化疗药物发生耐药者用该药效果明显。
(2)免疫疗法：对病情重、病变广泛者应用胸腺肽1～5mg/次，间日1次，效果较好。
(3)其他：尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素(DDAVP)治疗。
2．放射治疗 小剂量(4～6Gy)局部照射可控制局限性损害，也适于病变广泛或病变部位不能手术者。
3．手术治疗 局部EGB可手术切除。＜5岁者可采用手术加化疗，或单用化疗。
4．其他 控制感染，加强支持疗法等。
【预后】
本病预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及治疗与否有关。年龄愈小，受累器官愈多，预后愈差；年龄＞5岁，单纯骨损害者多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯时预后差；皮肤、骨骼受侵犯者预后较好。痊愈患儿中少数可有尿崩、智力低下、发育迟缓、癫痫、颌骨发育不良等后遗症。