结、直肠癌

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第204页（3202字）

【释义】：

结、直肠癌(colorectal carcinoma)包括结肠癌和直肠癌，又称大肠癌，是一种日趋常见的恶性肿瘤，多数由腺瘤癌变而来。其发病率和死亡率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。目前大肠癌的诊治水平已有了很大提高，但早期诊断仍有困难。

【诊断】：

1．临床表现

(1)早期 其病隐匿，早期多无症状，可有排便习惯改变，不成形、稀便或黏液血便、腹部不适等，体格检查无阳性发现。

(2)进展期

1)大便习惯改变 以黏液血便为主要表现，或由于结肠下段或直肠癌肿糜烂坏死产生痢疾样脓血便、里急后重。可有腹泻或便秘，有时表现为顽固性便秘，大便形状变细，系由癌肿引起的肠腔狭窄所致。

2)反复便血，逐步出现贫血症象。

3)肠梗阻表现。

4)癌肿坏死或继发感染引起的低热或不规则发热。

5)全身表现 晚期患者有进行性消瘦、营养不良、恶病质等。

6)转移症状 肝大、黄疸、腹水、盆腔肿块及远处淋巴结肿大。

(3)右侧结肠癌 排便习惯改变多见，不易产生肠梗阻。癌肿可形成溃疡、出血或继发感染，全身症状较突出，右下腹常可扪及肿块。

(4)左侧结肠癌 以慢性肠梗阻为主要表现，有排便变细、腹胀、便秘和腹部不适等症状，常伴排便习惯改变，便血多见，血色鲜红，附于粪表面。

(5)直肠癌 常有里急后重或排便不净感，也可引起梗阻或排便习惯改变。癌组织如侵犯膀胱、阴道，可出现尿频、尿急和血尿，甚至形成膀胱直肠瘘或阴道直肠瘘，侵犯骶丛神经可引起肛周和骶部的疼痛。

2．辅助检查

(1)直肠指检 可查出低位直肠癌，多为结节状增生或肿快，指套可染血。

(2)大便潜血试验 可作为普查的初筛方法，灵敏度较高。

(3)钡剂灌肠X线检查 主要表现为钡剂的充盈缺损，病变肠壁僵硬，至病灶处蠕动减弱或消失，结肠袋不规则或消失，肠壁狭窄或扩张。浸润型结肠癌累及肠腔整圈时，形成狭窄而产生梗阻；增生型结肠癌主要表现为半圆形或分叶状充盈缺损。浸润型结肠癌当病灶累及肠壁整圈时，呈鸟嘴状改变，严重者引起梗阻；溃疡型表现为周围有透亮区的龛影；混合型者表现多样。利用气钡双重造影可提高诊断率，但X线检查对直肠癌的诊断意义不大。

(4)结肠镜检查和组织学诊断 可确定病灶的部位、大小、范围、质地和局部肠壁是否僵硬，并在多处取多块组织作病理学检查，确定肿瘤的组织学类型。

1)大肠癌的分期与分型：

Dukes分期法

A．癌局限于肠壁； B．癌穿透浆膜；

C．有局部淋巴结转移； D．有远处转移。

TNM分期法

0(Tis_-N₀-M₀) 原位癌；

Ⅰ(T₁/T₂-N₀-M₀) 癌侵犯至黏膜下层/黏膜肌层；

Ⅱ(T₃/T₄-N₀-M₀) 癌侵犯至浆膜/穿透浆膜或侵至肠旁器官；

Ⅲ不论侵犯何层肠壁，已有局部淋巴结转移；

Ⅳ不论侵犯何层肠壁，均有远处癌转移。

大体形态分型 隆起型、溃疡型、缩窄型、胶样型。

2)组织学分型 腺癌(包括印戒细胞癌)、未分化癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。

3．鉴别诊断 本病需与结、直肠息肉、炎症性肠病、肠道功能紊乱等良性疾病相鉴别，也应排除大肠其他恶性肿瘤如大肠恶性淋巴瘤、大肠平滑肌肉瘤等，鉴别诊断主要依靠结肠镜检查与组织学检查。

【治疗】：

1．手术治疗 尽早进行根治性手术为主的综合治疗。DukesA期可单纯作局部肿瘤的手术切除，一般不需化疗和放疗；DukesB、C期患者可施行以手术为主的综合治疗；DukesD期肿瘤无法切除者，可行以化疗、放疗为主的综合治疗。

手术方法和范围的选择取决于肿瘤的部位和浸润范围，争取作根治性手术，已转移者可作姑息性切除。

(1)结肠癌 右半结肠切除、横结肠切除、乙状结肠切除。

(2)直肠癌 永久性结肠造口(人工肛门)和保留肛门两大类术式。后者只适用于浸润范围在7cm以上的直肠癌。主要术式有经腹会阴联合根治术(Miles手术)、经腹直肠前切除术(Dixon手术)、乙状结肠造口术、Hart-mann手术等。

2．化学药物治疗 大肠癌对化学药物一般不敏感，是一种辅助疗法，主要适用于：①术前或术中，以利于肿瘤的切除并减少癌扩散的机会；②对DukesC期癌，为防止癌灶未切除干净，术后辅以化疗；③晚期不能切除者作为姑息治疗。

化疗的原则为联合用药，以5-氟尿嘧啶(5-FU)为首选，常用方案有：

(1)MOF方案 5-FU500mg/m²静注，每周1次；长春新碱1mg/m²，静注，每周1次；Me-CCNU150mg/m²，口服，每6周1次。

(2)MFC方案 5-FU、丝裂霉素与阿糖胞苷联合治疗。

(3)5-FU15mg/kg，静注，每周1次，10～20g为一疗程，或口服喃氟啶(FT207)，800mg/d，总量30～50g。

剂量和疗程取决于肿瘤的类型和患者个体情况，在化疗期间应加强支持疗法。

3．放射治疗 多用于直肠癌有局部淋巴结转移，肿瘤体积较大，与盆腔器官粘连者，术前应用可缩小瘤体并防止扩散，少数癌灶可消失，术后继续放疗可减少复发，降低区域淋巴结转移率，术后照射主要用于疑有高度复发危险者。

4．局部治疗 对左半结肠癌，尤其是结、直肠癌并发急、慢性肠梗阻者，可行局部对症治疗，如：激光治疗、内镜下金属支架置入治疗等。对肿瘤广泛转移或全身情况差不能手术者，内镜下内支架置入可作为永久性姑息治疗手段。