急性化脓性胆管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第215页（2015字）

【释义】：

急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis)亦称重症急性胆管炎，系肝内外胆管在急性梗阻的情况下并发的化脓性感染。本病具有起病急骤、病情危重、易发生休克和病死率高等特点。常继发于胆总管结石、胆管蛔虫、Oddi括约肌狭窄，亦偶见于壶腹部肿瘤并发胆管感染。感染途径以胆管逆行为主，其次为血行和淋巴途径。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 起病多急骤凶猛，具有中上腹或右上腹阵发性疼痛、黄疸、寒战、高热、夏科(charcot)三联征表现，病情发展迅速，可出现中枢神经系统抑制和休克，称Raynauldau五联征，并伴恶心、呕吐、高热、脉搏细弱。当发生一侧肝或肝叶胆管梗阻及急性感染时，可引起急性梗阻性化脓性肝胆管炎，此时患者无明显胆绞痛，可无黄疸或黄疸较轻，肝脏常呈不对称性肿大。

(2)体征 右上腹明显压痛、腹肌紧张及反跳痛，有时可扪及肝胆肿大并有触痛。

2．实验室检查

(1)白细胞计数及分类 白细胞计数和中性粒细胞常有明显增高，白细胞常可达(15～20)×10⁹/L以上。可伴有中性粒细胞核左移和中毒性颗粒。

(2)血培养 部分患者可有细菌生长。

(3)肝功能检查 可有转氨酶增高，血清胆红素异常。

(4)尿常规 常有蛋白及颗粒管型，尿胆红素可阳性。

(5)B超 对诊断帮助大。可发现胆总管和肝内胆管显着扩张(胆总管直径超过1．0cm)，有时可探及扩张胆管内的结石。

3．鉴别诊断 本病需与急性胆囊炎、胆石症、急性胃炎、急性胰腺炎、胃溃疡、肝脓疡、右下大叶性肺炎等鉴别。

【治疗】：

治疗原则为迅速有效地解除胆管梗阻的病因，并积极抗休克、抗感染、保护肝功能。

1．非手术治疗

(1)抗休克 输液、输血；疼痛明显时以阿托品或哌替啶(度冷丁)解痉镇痛；必要时应用血管活性物质。纠正代谢性酸中毒。

(2)抗感染 静滴大量抗生素。多采用氨苄西林6～12g/d，或联合应用氨基糖苷类，如丁胺卡那0．6g/d、立确新0．2～0．3g/d；或头孢菌素第二代以上的一些抗生素，如头孢呋辛、头孢噻肟等。对严重感染或并发绿脓感染者可予头孢菌素第三代等广谱、强效及敏感药物。本病同时需予0．5%甲硝唑(灭滴灵)100ml，每日2次，静滴。另可据细菌培养结果调整抗生素。

(3)保护肝肾功能。

(4)禁食，胃肠减压，注意生命体征，记出入量。

(5)内镜治疗 经内镜行胆管引流术，方法包括：

1)ERCP 明确诊断，确定治疗方案。

2)乳头肌切开术(EST) 部分减压，为以后治疗创造条件。

3)胆管内、外引流术 降低胆管压力，解除急性梗阻，脓液培养。

4)内镜下胆管取石术 网蓝取石、气囊取石，对大结石(＞1．5cm)可先作机械碎石，然后取石。

5)内镜下胆管引流术 根据不同病因可行塑料或金属支架置入术。

(6)经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD) 病情严重、复杂、暂不能耐受手术，B超示肝内胆管扩张者，可行PTCD，缓解症状，待局部及全身情况好转后作去病因的彻底手术。

2．手术治疗 手术方式：根据梗阻部位、原因、患者年龄、手术距发病时间、患者全身和局部情况而定。分别采用：

(1)胆总管切开、减压引流术；

(2)胆总管或肝管切开减压引流术；

(3)胆囊切除或胆囊造瘘术。