肺炎链球菌肺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第245页（2273字）

该病是由肺炎链球菌所引起的肺段或肺叶呈急性炎性实变，是肺炎中较为常见的一种疾病，也是世界范围内引起病死的重要原因。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状 起病急剧，高热、寒战或畏寒。咳嗽、咯铁锈色痰或白色黏痰，胸痛、轻重不等的呼吸困难，严重感染伴菌血症、败血症者可有消化道症状及神经系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、烦躁不安、神志模糊，甚至昏迷、休克。

(2)体征 典型病例呈急性病容，面颊靡红、气促、口唇周围常发生单纯疱疹，患侧肺部位有实变体征，叩诊浊音、语颤增强。听诊有支气管呼吸音、湿啰音或捻发音。病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。当并发中毒性休克时，血压下降至10．6／6．6kPa。

2．辅助检查

(1)实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞均显着增加。痰培养：肺炎球菌阳性。

(2)影像学检查 X线表现，典型则为以肺段叶分界的炎性浸润和实变，实变区见支气管空气征即气道征，不典型则为片状均匀的炎性浸润。

3．鉴别诊断 本病与肺结核(大片浸润)、肺癌及其他病菌引起的肺炎(葡萄球菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎)等相鉴别。

【治疗】

1．一般治疗 卧床休息，注意给予足够的蛋白质、热量、水分及维生素。注意观察呼吸、心率、脉搏、体温、尿量，必要时给予静脉补液。

(1)给于祛痰，保持通畅，具体可用溴己胺、沐舒痰、强力稀化黏素、达先片等。

(2)中医可用鲜竹沥、川贝等。

2．抗生素治疗 病原菌未确定前根据临床经验推测最可能的致病菌给予抗生素治疗。尽量在抗生素应用前做痰培养及药物敏感试验，作为选用药物参考。首选青霉素G，成人一般可用80万～960万u／d，分次静脉滴注。如系耐青霉素的肺炎链球菌，可用头孢噻酚(cephatothin)或头孢唑啉，成人剂量为4～6g／d分次静滴。疗程为一周，或体温正常后3d停药。如病情危重，则应酌情延长治疗时间，但一般抗菌治疗时，不必延长至X线病灶完全消失。

3．抗休克治疗

(1)控制感染 消灭致病微生物，开始治疗，按临床经验选用广谱抗生素，待致病菌明确后再行调整。

(2)补充血容量 选用葡萄糖生理盐水，低分子右旋糖酐平衡盐液等。补液量酌情选用，年老和心肾功能不全者酌减，如有条件可作中心静脉压测定，指导输液。

(3)血管活性物质选择 积极补充血容量并应用血管活性物质。有人认为休克早期多为交感兴奋，血管痉挛，晚期则呈麻痹性血管舒张。因此建议分阶段使用。早期用扩张剂，晚期用收缩剂。也有人认为感染性休克的本质是血管痉挛等，因此一律使用血管扩张剂。对血管活性物质应用可联合应用，多巴胺+间羟胺，剂量酌情应用。

(4)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 纠正血钾、钠、氯含量，根据病情严重程度补充碳酸氢钠。

(5)肾上腺皮质激素应用 中重度感染性休克，无出血倾向者在有效抗生素治疗的基础上，可短期使用肾上腺皮质激素，一般用氢化可的松100～300mg静滴。

(6)氧气吸入 重症肺炎患者均伴低氧血症，需氧疗，但对患慢性阻塞性肺病者应当避免用高浓度的氧吸入，否则会引起二氧化碳潴留。

(7)支持疗法 酌情给予血浆白蛋白或输血。

(8)心功能不全治疗 出现心功能不全征象时应严格控制静脉输液量和速度。限制含钠液输入，酌情给予快速强心剂，如毛花苷C(西地兰)0．2～0．4mg于25%葡萄糖液20ml中静脉推注。水肿、尿少时给利尿剂，如呋塞米(速尿)20～40mg加于25%葡萄糖液20ml中静脉推注。

(9)保持气道通畅 原有慢性阻塞性肺病患者，体弱无力，痰液使通气受阻。休克型肺炎则可并发呼衰，呼吸窘迫综合征。必须保持呼吸道通畅，根据病情及早考虑气管插管、气管切开、机械辅助呼吸。清除呼吸道分泌物，气道应充分湿化，以降低分泌物黏度。

【预防】

多价肺炎球菌疫苗接种含有肺炎球菌23种荚膜型，覆盖90%肺炎球菌，是最常见类型。可用于预防肺炎球菌所致的肺炎。接种对象为高危人群：60岁以上老年人，免疫缺陷及使用免疫抑制剂者，慢性病患者如肺病、心脏病、糖尿病患者等。