支气管哮喘
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第290页（3895字）
【释义】：
支气管哮喘是一种以淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛性气道阻塞症状。病程表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状 患者一般先有黏膜过敏的先兆症状，如眼痒、鼻塞、流清涕等，起病突然，胸部紧迫感。出现发作性呼气性呼吸困难，伴有咳嗽与哮鸣音，发作停止后，咳出黏液或气促减轻。发作短暂，可反复或迁延，有日夜节律变化，可自行或治疗后缓解，有长短不等的自然缓解期。缓解期时无症状及体征。有时症状不典型，仅表现为咳嗽，多见于晚间。
(2)体征 发作时，体格检查可见患者取坐位，二手前撑，二肩耸起，鼻翼扇动，辅助呼吸肌参与活动，颈静脉压力呼气相升高(由于呼气相用力，使胸腔内压升高)，胸部呈过度充气状态，两肺可闻及哮鸣音，呼气延长。
重度或危重型哮喘时，患者在静息时气促，取前倾坐位，讲话断续或不能讲话，常有焦虑或烦躁。危重时则嗜睡或意识模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/min，心率增快，达120次/min，胸部下部凹陷或出现胸腹矛盾运动。喘鸣危重时，哮鸣音反而逐渐减轻或消失。也可出现心动过缓，有奇脉。
2．实验室检查
(1)呼吸功能测定 哮喘患者主要病理生理特征是可逆性的气道阻力增加，呼气相更明显，短期内可发生显着变化。因而在发作时有关呼吸流速的各项肺功能指标(FEV1，FEV1%，MEFR)均下降，使用支气管扩张剂后上述各项指标均有好转，对诊断很有帮助，但偶尔检测无对比观察，对严重性的估计帮助不大。
(2)气道高反应性检查 患者由于气道炎症，普遍存在和易于激发支气管高反应性(BHR)。可通过组胺、乙酰甲胆碱等进行支气管激发试验。FEV1降低20%时的剂量或浓度(PD20或PC20)称为激发剂量或浓度。PD20或PC20降低到一定浓度，则提示气道存在高反应性。
也可通过最大呼气流速(PEF)的日夜变异测定来判断其FEV变异率。一般每日变异量＞10%即认为有异常。变异性以变动范围除以最高值来计算，以10～14d的变异率平均值，作为哮喘严重性及气道反应的指标。
(3)过敏原特异性诊断
1)体外试验 放射性过敏原吸附试验(RAST)及酶联免疫吸附试验(ELISA)测定特异性IgE。嗜酸性粒细胞组胺释放试验，在血中嗜酸性粒细胞加上抗原，出现脱颗粒，释放组胺反应。血嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)的测定。
2)体内试验 皮肤试验，对过敏原产生特异性IgE，出现阳性反应。激发试验，寻找特异性致敏原，然后评价脱敏治疗效果。
(4)哮喘非急性发作期，哮喘病情的估价和哮喘发作时病情分度，详见表3-3，3-4。
表3-3 非急性发作期哮喘病情的估价
表3-4 哮喘发作时病情分度
【治疗】：
支气管哮喘的治疗重点和目标应是慢性嗜酸性粒细胞炎症的控制，而不仅仅是支气管平滑肌痉挛的解除。
1．控制炎症的药物 目前仍主要是糖皮质激素。它能控制早期的炎症，并防止其气道重构，故早期使用糖皮质激素是合理的。国外目前已主张糖皮质激素作为哮喘治疗的第一线药物。
为避免其不良反应，多采用吸入疗法，可以将全身不良反应减少到最低限度，药物可直接达到黏膜的靶细胞。丙酸倍氯米松和布地奈德是当前较为理想的局部应用皮质激素，其制剂有必可酮气雾剂、普米克气雾剂及普米克都宝等。剂量为200～600μg/d，连续规则吸药1周后可出现疗效。近来氟地米松(fluticason)也在临床开始应用。当哮喘急性发作时，吸入激素宜与β激动剂和茶碱类联合应用。对于有皮质激素依赖而长期口服皮质激素者，吸入治疗可能减少所需口服量，甚至可以替代。但在哮喘症状加剧、感染、外伤等应激状态下，仍需短期全身合用皮质激素(口服或静脉)。少数患者需长期使用维持量口服皮质激素者可采用清晨顿服或间日顿服方式，以减少对垂体-肾上腺轴的抑制作用。
2．支气管扩张剂的应用
(1)肾上腺素能β受体激动剂 作用为舒张呼吸道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，减少血管渗透性，并调节肥大细胞及嗜碱性细胞炎症介质的释放。沙丁胺醇或叔丁喘宁通过定量型吸入器(MDI)或干粉吸入，每次200μg，可能在5～10min内显效，疗效维持在4～6h，并且心悸、震颤等不良反应减轻，对哮喘症状较重者，用沙丁胺醇溶液0．5mg(2．5～5m1)+0．9%生理盐水2～2．5ml作超声雾化吸入可有较明显疗效。或以该溶液1～2m1，稀释至100ml，借人工呼吸雾化装置，以1～2mg/h的速度吸入治疗。哮喘急性严重发作可能因气道阻塞而影响吸入治疗的效果，故有人采用静脉途径作紧急给药(如沙丁胺醇0．5mg静注)，借溶液以控制给药速度。
近来发现长期应用β2受体激动剂，其支气管舒张效应有减弱，β受体功能向下调节，哮喘减敏现象，但此现象一般出现在应用较大剂量时。此过程可通过合用皮质激素及H1受体拮抗剂、酮替芬等促进其恢复，减敏现象可能使停药时伴有短暂气道反应性增高，因而在治疗重症患者时，如原有药物效果不佳需加用新的药物，但原药不可突然停用，需逐渐置换。由于一般β2受体激动剂药效持续4～6h，为解决夜间哮喘，出现了新的长效β2受体激动剂如salmeterol、formeterol等，药物作用可维持10～12h，适用于夜间哮喘发作及清晨易加剧者。
(2)茶碱类 对急性严重发作病例，尤其对β2受体激动剂不敏感者，常首先选用氨茶碱作静脉注射，首剂负荷量为5～6mg/kg体重，缓慢静注(20～30min)，继而用0．5～1．0mg/kg．h作静脉维持治疗2～3d(＜0．2mg/kg．min)。其药代动力学个体差异大，有效浓度与引起毒性反应的血浓度接近，因而血浓度检测较重要。血浓度为＜5mg/L时无效，5～20mg/L表现通气增加，大于20mg/L毒性反应增加，≥30～40mg/L可出现心律不齐、中枢神经系统症状。合用其他药物如大环内酯类、喹诺酮类等，对妊娠、肝脏疾患、心力衰竭等可影响其代谢。
(3)抗胆碱药物 近年来有发展，目前异丙托品已用于临床，对迟发及慢性支气管者效果较好，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低内源性迷走神经张力而舒张气道。异丙托品定量吸入时，开始作用时间比β受体激动剂慢，但持续时间长，30～90min达最大效果，持续4～6h，剂量为40～80μg(每喷20μg)，每日3～4次。与β受体激动剂合用可起协调作用。
3．其他治疗
(1)白三烯受体拮抗剂 目前认为它是哮喘临床治疗中最有效的介质拮抗剂，虽然有许多介质参与气道炎症过程，但认为白三烯起重要作用。因而对该介质的抑制效果较好。zatirlukast40mg/d或montelukast5mg/d。
(2)色甘酸钠 除能稳定肥大细胞膜外，抑制细胞外钙离子内流，防止和减轻支气管黏膜上皮的剥脱。它不仅能抑制哮喘早期反应，也能抑制晚期反应，并能降低气道反应性但无支气管扩张作用。一般认为色甘酸钠防治儿童过敏性哮喘比成人效果好，不良反应少。气雾吸入每日2～4次或粉剂20mg/次，每日4次。
(3)酮替芬 有较强的抗过敏作用，可抑制IgE依赖的介质释放，阻断钙通道，对白三烯有拮抗作用，并可提高气道对β2受体激动剂药物的效应。成人剂量1～2mg/d，儿童剂量每日0．08～0．1mg/kg。
(4)西替利嗪(仙特敏，Cetirizine) 是一种强有力的H1受体拮抗剂，可抑制嗜酸性粒细胞及巨噬细胞的炎症浸润及肥大嗜碱性细胞的介质释放，可抑制晚期反应。常用剂量＜6岁，每次5mg，每日1次；＞6岁，每次1片(10mg)，每日1次。
(5)氯雷他定(克敏能) 作用机制类同上述，每次1片(10mg)。